Vejledningen skal sikre korrekt og rettidig håndtering af de smerteoplevelser, som børn, der er indlagt på neonatalafdeling, udsættes for.
Klinisk personale med patientkontakt
Neonatalklinikkens definition på smerter, gældende for børn indlagt på neonatalafdeling:
Smerteoplevelse hos børn på Neonatalklinikken er tilstande, der i forbindelse med kendt eller mistænkt sygdom og/eller medicinske procedurer giver anledning til reaktioner hos barnet, hvor reaktionerne kan være udtryk for smerte, og hvor anden årsag til reaktionerne ikke er oplagt.
Smerteoplevelse kan også være til stede, når karakteren af sygdom eller procedure giver formodning om smerte, selv om barnet ikke udviser sådanne reaktioner.
Korrekt og rettidig håndtering af barnets smerteoplevelser forudsætter:
Det er væsentligt at erkende, at smertestillende medicin kun udgør en lille del af opgaven med at yde barnet god smertebehandling.
Smertescoring og smertebehandling er en kerneopgave hos indlagte børn. Unødvendig smerteoplevelse er uacceptabelt i et medmenneskeligt perspektiv. Utilstrækkeligt behandlede smerte kan i nogle situationer også forværre sygdomsforløb og prognose. Optimal smertebehandling kan dog ikke altid sidestilles med smertefrihed, bl. andet på grund af risiko for bivirkninger ved medicinen. Smerter hos non-verbale børn (f.eks. nyfødte, udviklingshæmmede, bevidsthedsslørede) udgør en særlig udfordring på grund af den kompromitterede kommunikation.
Smertescoring er en forudsætning for sufficient smertebehandling. Smertescoring er en observation på lige fod med temperaturmåling og andre fysiologiske parametre. Alle indlagte børn skal scores for smerter mindst 1 gang pr. vagt, og oftere hvis de mistænkes for at have smerter samt når de får smertestillende medicin. Scoring skal desuden gøres før og efter smertevoldende procedurer. Scoringen danner grundlag for vurdering af, om en given behandling er tilstrækkelig eller om behandling skal påbegyndes eller intensiveres. Fordi barnets smerteoplevelse ofte kan være svære at skelne fra oplevelse af ubehag af anden art, anvendes en scoring, der tilsigter både at rumme barnets reaktioner på smerte og reaktioner på anden form for ubehag og stress. Center for Kliniske Retningslinjer (CKR) anbefaler i Klinisk retningslinje for smertevurdering af neonatale børn (revideret juli 2015) COMFORTneo som redskab.
Smerteoplevelse skal i videst mulige omfang forebygges. Dette kan bl.a. gøres ved at stabilisere barnet og undgå at stresse barnet forud for smertevoldende procedurer, og hvis barnet får morfin regelmæssigt, ved at tilpasse tidspunkter for morfin-indgift til ca. 10 minutter før plejeprocedurerne. Smerteoplevelse øger reaktionen ved efterfølgende smertepåvirkning. Dette kan reduceres ved bevidst at undgå at udløse unødvendig smerte pga. uhensigtsmæssig lejring, uforsigtig pleje og håndtering. Pas på dræn, trachealtube, katetre, operationssår o.l.. Ved kort skarp smerte som under hælstik og dropanlæggelse kan sukkeropløsning på tungen ofte være tilstrækkeligt til at barnet ikke reagerer.
Ved behandling med smertestillende medicin skal præparatet vælges ud fra vurdering af smertens karakter og intensitet, og risikoen ved bivirkninger for det pågældende barn. Paracetamol skal doseres i standard dosering, der opnås næppe større effekt ved at øge dosis. Opioider (morfin og morfin-lignende stoffer) har stigende effekt med stigende dosis, men risikoen for bivirkninger øges tilsvarende. Ved behandling med opioider gennem flere døgn optræder hos nogle børn en tilvænning (tachyfylaxi), der betyder at der skal gives større doser for at opnå samme effekt. Tilvænningen gælder både den smertestillende effekt og risikoen for bivirkninger. Efter få døgns behandling er der også risiko for en fysisk tilvænning, der nødvendiggør gradvis aftrapning for at udgå abstinenser. Dette han intet med narkomani at gøre. Ved behandling med opioid i mere end 3-4 døgn anbefales en aftrapningsperiode på 50-75 % af behandlingstiden, længst ved de lange behandlinger.
”Intet lægemiddel med effekt er uden bivirkninger”. Der er mistanke om at længerevarende påvirkning af præmature børn med morfin eller tilsvarende opioid kan give varige ændringer i nervesystemets funktion. Oral sukkeropløsning til præmature er sat i forbindelse med afvigende neurologisk udvikling. Betydningen af disse forhold i relation til behandlingernes positive effekter er fortsat uafklarede. Sikkerheden/risikoen ved behandling med paracetamol i mere end 5-7 døgn er uafklaret.
Smerteoplevelse skal om muligt forebygges. Forud for smertevoldende procedurer skal der foreligge ordination og plan for, hvorledes smerten søges forebygget eller reduceret. De forskellige principper kan med fordel kombineres i en række situationer.
Smertebehandling skal monitoreres ved hjælp af regelmæssig smertescoring, der blandt andet skal kvantitere barnets smerte før og efter medicinering.
Smertevoldende procedurer tilpasses i plejeforløbet, så barnet er mindst muligt stresset forud for proceduren. Barnet kan have fordel af, at man aktivt søger at minimere stress forud for og under proceduren. Dette kan opnås ved de samme principper som gælder ved den udviklingstilpassede pleje (NIDCAP): eks. ved hensigtsmæssig lejring, at barnets svøbes og puttes, at stimulation med lys og lyd minimeres. Unødvendig smertevoldende håndtering i form af ryk i slanger og elektroder eller berøring af ”ømme” områder skal undgås. Forestil dig at det er dig selv der ligger der: hvad ville du gerne have gjort eller undgå?
Der anvendes oral sukkeropløsning forud for smertevoldende procedurer i alle situationer, hvor det er muligt (se afsnit om ”Sukker som smertestillende”).
Ved postoperative forløb startes behandlingen normalt ved anæstesiafdelingen. Der anvendes en separat smertebehandlingsprotokol med ordination af hvilken behandling (epidural, smertepumpe, konventionel behandling) der er etableret, når barnet kommer tilbage til afdelingen efter operation. Behandlingen opretholdes så længe som der er erfaring for, at den pågældende operation giver anledning til smerter. Behandlingen tilpasses smertescoringen, og kan aftrappes gradvist, når smerteintensiteten efter operationen kan anses for at være faldende.
Medicinen skal have tid til at virke. Morfin IV har max. effekt efter ca. 10 min., paracetamol oralt har max. effekt efter 1-2 timer. Oral sukkeropløsning har max. effekt efter ca. 2 min.
Ved behandling med bolusdoser morfin skal indgiften tilpasses plejen, således at morfinen gives ca.10 min. inden den planlagte smertevoldende procedure. Hvis barnet kan antages at have vedvarende smerter, skal morfinen gives, så den sikrer et vist basalt plasmaniveau. Dette kan opnås ved overvejende at give medicinen i relation til procedurer, men ikke med større intervaller end ca. 4-5 timer. Ordinationen kan være ordineret x 6 + pn, og sygeplejersken tilpasser de faste ordinationer til tidspunkterne for eventuelle procedurer, og supplerer om nødvendigt med morfin pn.
Hos børn med længerevarende smertefulde tilstande som efter større operationer, kan kontinuerlig tilførsel f.eks. med smertepumpe overvejes som supplement (se afsnit om ”Smertepumpe”). Kontinuerlig tilførsel kan dog øge tachyfylaksien, så den skal anvendes med omtanke. Der er holdepunkter for, at kontinuerlig morfin-infusion til respiratorbehandlede præmature børn, der ikke er blevet opereret, giver risiko for en dårligere prognose.
Der skal skelnes mellem smertebehandling og sedation. Sederende lægemidler kan have meget uhensigtsmæssige bivirkninger hos især præmature børn, og sedation kan sløre symptomerne på, at barnet oplever smerte, hvilket kan medføre dårligere smertebehandling og muligvis påvirke prognosen i negativ retning. Der er ikke belæg for, at nyfødte og helt små børn har samme behov for ”ikke at opleve” som større børn og voksne, men der er belæg for at de har behov for lægemidler mod det biologiske stress, der er en del af enhver smerteoplevelse.
Relevant vejledning: COMFORT neo
Alle indlagte børn skal mindst 1 gang i hver vagt have registreret en scoring for smerter.
For børn der har smerter og børn, der er blevet opererede inden for de foregående døgn, skal smertescoringen udføres hyppigere, mindst hver 4 time, og desuden hver gang der gives medicin pga. tilstedeværende smerter.
Der skal smertescores før og under smertevoldende procedurer, således at effekten af den valgte smertebehandling (både farmakologisk og ikke-farmakologisk) kan bedømmes og strategien eventuelt justeres.
Det kan være relevant at udføre 2 næsten samtidige scoringer, f.eks i situationer, hvor barnets smerter forstærkes væsentligt i forbindelse med bevægelse eller procedurer. Der bør så scores for både smerteniveau i hvile og under bevægelse/procedure.
Når der gives medicin mod tilstedeværende smerter skal smertescoringen både udføres før medicinering og når der forventes maksimal effekt af medicineringen. På den måde kan scoringerne bruges til at vurdere effekten af den givne medicin.
Smertescoringen noteres. Der er ikke absolut ”rigtige” og ”forkerte” værdier, bortset fra yderpunkterne. Scoringen skal i hvert tilfælde ses i sammenhæng med den kliniske situation. Optimal smertebehandling er ikke nødvendigvis ensbetydende med fravær af tegn til smerter.
Børn med længerevarende eller gentagne smertetilstande kan i nogle tilfælde regredierer, dvs. at de ”trækker sig ind i sig selv”, Dette medfører at de synlige tegn på pågående smerter reduceres eller forsvinder, og score bliver for lave. I sådanne tilfælde må smertebehandlingen baseres på mistanken om pågående smerter.
Specielt vedrørende præmature børn:
De signaler, børnene udsender som tegn på smerte, aftager med faldende gestationsalder. Vurderingen af score bør derfor skele til gestationsalderen, således at jo mere præmaturt barnet er, des lavere skal score være for at være acceptabel.
Paracetamol:
Paracetamol virker både perifert og centralt, men virkningsmekanismen er ikke fuldt afklaret. Det analgetiske potentiale (den maximale smertestillende effekt) kendes ikke. Der er ikke holdepunkter for, at den analgetiske effekt øges ved doser over de anbefalede maximale doser. Paracetamol giver ikke akut smertelindring som ved stik o.l., men anvendes ved mere vedvarende smertetilstande som efter operation eller vævsskade (dræn, kopforløsning). Paracetamol og morfin har additiv effekt, og paracetamol kan reducere behovet for morfin.
Risikoen ved behandling ud over de første få døgn er ikke kendt. Behovet for fortsat behandling skal derfor overvejes regelmæssigt. Der er risiko for kronisk intoksikation med leverpåvirkning ved længerevarende behandling. Risikoen er muligvis større hos dårligt ernærede patienter.
Relevante VIP:
Medicinvejledning - Paracetamol til infusion-neonatal
Medicinvejledning - Paracetamol mikstur og klysma-neonatal
Opioider
Morfin repræsenterer hjørnestenen for smertebehandling i neonatologien. Det virker både centralt og perifert ved aktivering af bl. andre my-receptorer, og det analgetiske potentiale begrænses alene af en glidende overgang til anæstesi og coma. Dog er morfin mindre potent ved visse former for smerte, bl. a. visceral smerte. Fentanyl er en syntetisk selektiv my-agonist, der er ca. 100 x så potent som morfin.
Relevante VIP:
Medicinvejledning - Morfin inj 1 mg/ml - neonatal
Medicinvejledning - Morfin per oral behandling
Medicinvejledning - Morfin - neonatal (kontinuerlige infusion/smertepumpe ))
Medicinvejledning - Opium mikstur - neonatal
Medicinvejledning - Fentanyl - neonatal
Doserne gælder for børn, der ikke tidligere har fået opioid. Ved første dosis gives en loadingsdosis, såfremt barnet ikke forinden har fået opioid. De mindste bolusdoser anvendes sammen med baggrundsinfusion samt ved gentagne doser de første 2-3 dage efter fødslen.
Ved procedure-udløste smerter som f.eks. under respiratorbehandling anvendes bolusdoser, der gives med højst 4 timers interval og overvejende gives i tilslutning til proceduren. Ved vedvarende stærke smerter, som f.eks. længerevarende postoperative smerter anvendes baggrundsinfusion sammen med bolusdoser. Smertepumpen anvendes med fordel når der er behov for hyppige doser eller baggrundsinfusion.
Tachyfylaxi:
Tachyfylaxi betyder, at der er behov for øget dosis for at opnå samme effekt. Tachyfylaksien er mest udtalt ved infusion, og indtræder muligvis hurtigere med fentanyl end med morfin. Tachyfylaksi kan indtræde allerede efter 1 døgns behandling, men ”modvirkes” ofte af at de postoperative smerter naturligt falder i intensitet over tid. Tachyfylaksi er kun sjældent et problem ved smertebehandling i forbindelse med respiratorbehandling.
Aftrapning:
Fysisk afhængighed overfor opioider indtræder allerede efter få døgns behandling. Derfor skal der lægges et aftrapningsregime når opioidbehovet klinger af. Aftrapningen udføres gradvist over et antal dage, der svarer til 50 - 75 % af den forudgående behandlingstid. Ved aftrapning kan dosisinterval på 4 timer opretholdes, eller øges til max. 6 timer, men døgndosis reduceres. Ved længerevarende aftrapning kan behandlingen ændres til oral morfin eller metadon.
Bivirkninger:
Respirationsdepression:
Denne kan vise sig på forskellige måder: øget CO2, stigende iltbehov eller øget apnoetendens, eller kombinationer af disse. Kan optræde mere end 1 døgn efter sidste dosis, på grund af forlænget omsætningstid og aktive morfin-metabolitter hos nogle af børnene. Fentanyl har ingen aktive metabolitter, men redistributionen i kompartments kan være uforudsigelig.
Hvis barnets vejrtrækning er utilstrækkelig, kan effekten forsøges reverteret med naloxon (Narcanti®), 5-10 mikrog/kg/dosis, evt. gentaget efter få minutter. Man risikerer samtidig at fjerne den analgetisk effekt abrupt, hvilket i sig selv kan vise sig som apnoe-tendens. Der må ALDRIG gives større doser naloxon, hvis morfinen er givet på grund af smerter. Naloxon givet til morfintilvænnede patienter kan desuden udløse en akut abstinens krise, der kan være livstruende . Virkningstiden for naloxon er kun 20-30 min, dvs. meget kortere end for opioidet, hvorfor behandlingen ofte må gentages. Respirations-depression kan alternativt behandles med assisteret vejrtrækning. Desuden kan behandling med doxapram overvejes.
Urinretention:
Ses hyppigt ved behandling med opioid. Skal mistænkes selv om barnet tisser, idet blæren kan være overfyldt, og tømme sig delvist. Check evt. med ultralyd, om nødvendigt anlægges blærekateter.
Tarmparalyse:
Behandling med opioider giver næsten altid nedsat tarmmotilitet, der kan forsinke at tarmen kommer i gang efter operation. Utilstrækkeligt behandlede smerter kan også give tarmparalyse. Ved enteral ernæring justeres eventuelt med laktulose. Der er nogen evidens for, at enteral naloxon kan afhjælpe denne bivirkning.
Andre:
Sedation betragtes ofte som en ønsket sidevirkning og ikke som en bivirkning. Opioider giver hypotension, hvorfor blodtrykket skal kontrolleres regelmæssigt under de første dage af behandlingen og indtil det er stabilt. Fentanyl givet som bolus kan give udtalt stivhed af thorax, der medfører vanskelighed ved ventilation hvis der ikke samtidig er givet et relakserende lægemiddel. Derfor er stoffet vanskeligere at anvende ved intubation uden relaksation.
EMLA
EMLA er godkendt til nyfødte mature børn, dog højst 1 g/1 plaster pr. døgn pr. barn. Der er studier der har omfattet anvendelse af præparatet til præmature børn ned til GA 28 uger.
EMLA skal ligge under okklusion i mindst 1 time for at opnå fuld effekt, og virkningen fortager sig først fra ½ time efter at det er fjernet. Det er virksomt ved venepunktur, dropanlæggelse, lumbalpunktur og andre former for stik undtagen ved hælestik, hvor der er utilstrækkelig klinisk effekt. Ametop-gel har nogle fordele frem for EMLA, men findes kun som tilladelsespræparat i Danmark.
Lidokain infiltration
Ved større perforationer af huden, som ved anlæggelse af pleuradræn, anvendes subkutan infiltration med lidokain 1 % (10 mg/ml. Anslagstid 4-8 min. Subkutan injektion af lidokain udløser kraftig svie, der kan undgås hvis lidokainet ”buffres” med NaBicarbonat, 1 mmol/ml, 1 ml pr. 9-10 ml lidokain 1 %. På grund af risiko for systemiske bivirkninger er der en maximal totaldosis på 2-5 mg/kg.
Oralt indgivet sukkeropløsning aktiverer flere mekanismer, der reducerer barnets reaktion på smertefuld påvirkning. Effekten forstærkes hvis barnet sutter på en sut, og ved hud-mod-hud-kontakt. Metoden er fundet effektiv ved hælstik, anlæggelse af venflon samt injektioner. Effekten er størst hvis indgiften påbegyndes 2 minutter før smertepåvirkningen. Til mature børn gives op til 2 ml (til præmature op til 0,5 ml, den nødvendige dosis til immature børn er ikke afklaret, men bør være endnu mindre) opdelt i små doser. Større doser har næppe større effekt. Til de helt små kan det evt. gives på en vatpind. Små mængder kan anvendes til børn der er fastende, men skal gives med forsigtighed, især ved mistanke om NEC.
Selv om den kliniske effekt er overbevisende, er der ikke holdepunkter for at sukker kan erstatte behandling med opioid ved moderate og stærke akutte smerter. Varigheden af effekten er ukendt.
Der er rejst mistanke om, at systematisk smertebehandling med sukker til præmature og immature børn kan forsinke den neurologiske udvikling. Det er uafklaret hvorledes dette skal opvejes mod behandlingens gavnlige effekt.
Pain Management in Newborns. Hall RW, Anand KJS. Clin Perinatol 2014; 41: 895-924.
Neonatal pain control and neurologic effects of anesthetics and sedatives in preterm infants. McPherson C1, Grunau RE2. Clin Perinatol. 2014 Mar;41(1):209-27. doi: 10.1016/j.clp.2013.10.002. Epub 2013 Dec 17.
Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD008435. DOI: 10.1002/14651858.CD008435.pub2.
Taking up the challenge of measuring prolonged pain in (premature) neonates: the COMFORTneo scale seems promising. Clin J Pain 2009,25:607-16.
The use of the faces, legs, activity, cry and consolability scale to asses procedural pain and distress in the young children. Babl FE, Brellin D, Cheng J. et al. Pediatr Emerg Care 2012,28:1281-96.
Prematurity, Opioid Exposure and Neonatal Pain: Do They Affect the Developing Brain? Van den Bosch GE1, White T, El Marroun H, Simons SH, van der Lugt A, van der Geest JN, Tibboel D, van Dijk M. Neonatology. 2015;108(1):8-15. doi: 10.1159/000376566. Epub 2015 Apr 11.
Paracetamol (acetaminophen) for prevention or treatment of pain in newborns. Ohlsson A1, Shah PS. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 25;6:CD011219. doi: 10.1002/14651858.CD011219.pub210.
The effect of EMLA cream on minimizing pain during venipuncture in premature infants. Hui-Chen F1, Hsiu-Lin C, Shun-Line C, Tai-Ling T, Li-Jung W, Hsing-I T, San-Nan Y. J Trop Pediatr. 2013 Feb;59(1):72-3. doi: 10.1093/tropej/fms040. Epub 2012 Sep 8.
Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson A.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub4.
Sucrose for procedural pain control in infants: should we change our practice? Lago P, Garetti E, Pirelli A, Merazzi D, Bellieni CV, Savant Levet P, Pieragostini L, Ancora G; Pain Study Group of the Italian Society of Neonatology. Acta Paediatr. 2014 Feb;103(2):e88-90. doi: 10.1111/apa.12459. Epub 2013 Dec 3.