Nitrogen-oxid (NO) har en afgørende rolle i lungekarrenes vasodilatation. NO produceres lokalt i endothelet og diffunderer ud til de glatte muskelceller i lungearteriolerne, hvor der induceres relaksation. Ved inhalation vil NO diffundere fra alveolerne til modstandskarrene i det lille kredsløb. Overskydende NO inaktiveres ved binding til hæmoglobin i blodbanen, hvorfor der ikke sker systemisk vasodilatation og blodtryksfald. Ved inaktiveringen dannes methæmoglobin.
NO er en gas, som ved høje O2 koncentrationer danner NO2. NO2 vil forbinde sig med vand og danne salpetersyre. Højeste tilladte grænseværdi for NO2 er 5 ppm (parts-per-million). Højeste tilladte grænseværdi for NO er 30 ppm. Der er ikke rapporteret lungeparenchymskader efter flere dages NO terapi.
Praktisk anvendelse:
Indikation
NO er indiceret, når
1. Gestationsalder er mindst 34 uger
2. Der er truende hypoxæmi trods respiratorbehandling med 100% ilt (oxygeneringsindex > 200)
2. Persisterende pulmonal hypertension er sandsynlig (helst Ekko-verificereret)
Der er ofte en umiddelbar effekt af NO til meget præmature børn, men det er usikkert om det kan gavne på længere sigt. Præmature børn med pulmonal hypoplasi som kompliceres af pulmonal hypertension er måske er en relevant målgruppe.
Start
Udgangsdosis af NO er 20 ppm. Effekten viser sig normalt i løbet af 10 minutter. Hvis oxygeneringsindex ikke er faldet med mindst 25% (=50) efter 60 min skal NO behandlingen afbrydes.
Fortsat behandling
Ved effekt bør NO koncentrationen forsøges reduceret til 5 ppm og derefter holdes konstant, mens FiO2 og/eller Mean Airway Pressure reduceres. Ved dosis under 20 ppm er der normalt ubetydelig dannelse af methæmoglobin. Ved højere doser kan det forekomme, så de bør kun anvendes på vital indikation. Methæmoglobinæmi er i så fald ikke kontraindikation.
Ophør af behandling
Når tilstanden er stabil, og FiO2 f.eks. reduceret til 60% skal man forsøge at reducere NO koncentrationen til 0 over en time. Reaktionen kommer oftest når NO reduceres fra 1-2 ppm til 0. Det er acceptabelt at øge FiO2 herunder.
'OFF-TEST' (laves for at se om barnet kan undvære NO)
Laves en gang i døgnet ved mindre barnets tilstand er marginal:
1. Check at alt er stabilt og transkutan monitorering og pulsoximeter fungerer.
2. Sluk for NO
3. Den direkte NO-effekt ses over de næste 10 min:
- SaO2 og TcPO2 hurtigt falder til uacceptable værdier: start igen
- SaO2 falder op til 5%: vent 15-20 min, giv evt. mere ilt og se om ikke det retter sig når den
endogene NO produktion kommer i gang
- Ingen tydelig effekt på SaO2/TcPO2: Sluk NO
Arbejdsmiljø
Der har været tvivl om grænseværdierne for NO blev overholdt i forbindelse med NO behandling af børn med pulmonal hypertension. EU arbejder på at få godkendt et regulativ der angiver en værdi på 0.2 ppm i omgivelserne. Det er usandsynligt at disse værdier overskrides men vi vil have udsugning på samme måde som man udsuger anæstesigasser. Indtil da skal man bruge et improviseret sug fra respiratorens ekspirationsventil og gravide skal ikke passe børn i NO-behandling og børn på samme stue (ikke fordi der er nogen særlig risiko for fostret men fordi de generelle arbejdsmiljø regler siger at gravide skal skånes så meget som muligt).