Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle klinisk arbejdende på Neonatalafdelingen - GN.
Formålet er at sikre optimal vækst af børn indlagt på Neonatalafdelingen
Gestationsalder (GA) = alder ved fødslen
Postmenstrual age (PMA) = gestationsalder ved fødslen (GA) + alder i uger og dage
Corrected Age CA = alder i uger eller måneder fra egentlige termin
Døgnmængde (DM)
Modermælk (MM)
Donormælk - også kaldet ammemælk (AM)
Modermælkserstatning (MME)
Human milk fortifier (HMF)
Fødselsvægt (FV)
Small for gestational age (SGA) = fødselsvægt (FV) mindre end eller lig -2SD
Appropriate for GA (AGA) = FV mellem -2 til +2 SD
Large for gestational age (LGA) = FV > +2 SD
Allergidisposition / allergi risiko ved svær enkeltdisposition eller dobbelt-disposition
Fremgangsmåde
Modermælk er den naturlige ernæring for alle nyfødte, uanset alder. Denne understøtter optimal tilvækst, balance i tarmfunktionen (prebiotika), neurologiske udvikling og psykosocialt samspil.
Det er velkendt, at præmature (specielt ved GA<34 uger) har behov for højt indtag af protein og mineraler for at opnå, hvad der svarer til normal intrauterin vækst. Tidligere studier har vist, at modermælk ikke indeholder tilstrækkeligt protein til at opnå ønsket tilvækst af det præmature barn allerede få uger efter fødslen. Protein-berigning af modermælk eller proteinberiget præmatur modermælkserstatning fremmer væksten hos præmature børn, sidstnævnte tilbydes dog tidligst v. Post Menstruel Alder (PMA) 32+0.
Vi har i Ernæring og Amning gruppen valgt at al enteral ernæring skal følge den gældende nationale DPS-vejledning (Dansk Pædiatrisk selskab) som ligger op ad ESPGHANs (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) guidelines. Den nye ESPGHAN guideline for enteral ernæring af præmature forventes publiceret foråret 2021. Se i øvrigt følgende link:
http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/Enteral_ernæring_.pdf
Alle indlagte børn på GN med særlige ernæringsmæssige udfordringer (immature, præmature, hjertebørn, kir.børn mm) skal have en udregning af ernæringstilbud ved brug af ernæringsregnearket (findes under journalkladder). Er man udelukkende på enteral ernæring udregnes behovet for næringskomponenterne kun på de dage, hvor barnet vejes. Ernæringen ordineres som døgnmængde i Samlede væske- og ernæringsplan, men udregnes efter makro- og mikronæringsstoffer, således optimal ernæring tilbydes.
Dag 1 = første væskedøgn, som er det kalenderdøgn, hvor barnet er født, varer frem til næstfølgende morgen kl. 06:00. Væskedøgn strækker sig fra 06:00 til 06:00.
Aktuelle anbefalinger fra ESPGAN 2010 (ref):
###TABEL_1###
Afdelingens anbefalede væskemængder: ml/kg/døgn
###TABEL_2###
Væske restriktion:
Kan overvejes ved svær asfyksi, overhydrering (evt efter genoplivning eller post-operativt), v BPD med cor pulmonale og tendens til ødem. Årsag til væske restriktion oplyses i journalen. Væske restriktion giver ofte anledning til manglende fysiologisk tilvækst.
Øget døgnmængde:
Døgnmængden kan øges ved manglende tilvækst trods optimal berigelse af MM. Desuden ved klinisk dehydrering, høj feber, behov for erstatning af tab (ex. stomitab, post-operative store aspirater/opkastning, osmotisk diurese, dræntab).
Accepteret vægttab:
Der accepteres et vægttab uanset GA, dette bør dog ikke overstige 7-10% af FV (7% ved SGA, 10% ved AGA) og barnet skal være tilbage på FV inden dag 7 efter fødslen. Børn under GA 28 vejes dagligt (evt 2 gange dagligt) og bleer vejes, indtil de opnår FV.
Standard enteral ernærings regime er bolus-mad, hvor der gives måltider hver 2. eller hver 3. time. Kontinuerlig ernæring kan anvendes hvis eksempelvis barnet lider af refluks.
Stigningstakt i enteral ernæring
25-30 ml/kg/dg til børn under 28 uger.
Regnearket anbefaler 25 ml/kg/dg (tidl. 20 ml/kg/dg)
Det er påvist at øgning med mindre end 18 ml/kg/dg er associeret med langsom tilvækst og forlænget indlæggelse. Omvendt er det vist at øgning med mere end 30 ml/kg/dg er associeret med øget forekomst af NEC.
Ex. ved vægt under 800g øges måltidet med 1-1.5 ml (afh af vægten) pr. dag. Der udregnes efter patientens vægt, men rundes op/ned til nærmeste hele eller halve ml (Ex 1,25=1 ml 1,30=1.5 ml).
Børn over 28 uger kan stige hurtigere end 30 ml/kg/d.
Aspirater (SE EVT FLOW-CHART)
Asp flowchart EE vip 2021.pptx
Unødvendige pauser forsinker opnåelsen af fuld enteral ernæring og skal undgås så vidt muligt. Studier viser at det at aspirere rutinemæssigt på sonden giver pause og/eller forsinker øgning i enteral ernæring. Der bør derfor kun aspireres på sonden, hvis der er mistanke om sygdom hos barnet eller luft i abdomen.
Det betyder:
- at der hos immature og præmature børn normalt ikke rutinemæssigt skal aspireres på sonden før hvert måltid. Hvis barnet viser tegn på feeding intolerance følg da flowdiagram
- at hvis der er behov for at aspirere hos et præmaturt barn, tillægges aspiratets farve ikke umiddelbart nogen betydning, men der skal reageres ved blodige eller kaffegrums-aspirater.
Ved mistanke om NEC (se VIP) eller anden alvorlig tarmsygdom eller misdannelse, skal enteral ernæring seponeres.
For at sikre sondens placering skal cm mærket i stedet tjekkes. Ved tvivl om korrekt placering, da evt rtg billede.
Specielle problemstillinger der giver anledning til aspiration:
1. Luft i abdomen: Ved højt n-CPAP tryk/flow er der risiko for meteorisme. I dette tilfælde skal sonden være åben mellem måltiderne, den åbnes 30 min. Efter måltidet og der aspireres for luft ved hver pusling og i øvrigt ved behov.
2. Hvis barnet gylper: Aspirer på sonden. Hvis aspirat mængden er større end 50% af sidste måltid -da kontaktes lægen, så der er tværfaglig enighed om efterfølgende strategi.
Hvis aspirat er mindre end 50% og der ikke er tegn på abdominal sygdom, gives aspiratet tilbage til barnet og maden fortsættes.
Monitorering af vækst hos nyfødte børn
Alle børn indlagt i afdelingen skal minimum vejes og have målt længde og hovedomfang ved indlæggelsen (længde kan dog gøres dagen efter) og herefter hver onsdag. Alle præmature under GA 32 uger vejes dagligt indtil fødselsvægt er opnået og alle immature/præmature der ligger i vugge vejes 3 gange ugentligt. Derudover vejes børnene efter lægelig ordination.
Vægtøgning
Når FV er opnået, anbefales vægtøgning svarende til intrauterin vægtøgning (WHO
Kiserud in-utero growth standard):
20-23 g/kg/d i uge 23 - 25 (sv. til ca. 12-16 g/dg)
17-20 g/kg/d i uge 26 - 29 (sv. til ca. 17-23 g/dg)
13-17 g/kg/d i uge 30 - 34 (sv. til ca. 24-30 g/dg)
10-13 g/kg/d i uge 35 - 37 (sv. til ca. 30-32 g/dg)
I amme-etablerings perioden kan det dog blive nødvendigt at reducere i døgnmængden og/eller berigning i en kort periode - med en lille vægt-stagnation (ikke tab) til følge.
Hovedomfang (HO)
Måles ved fødsel og 1 gang per uge. Målet kan anvendes til at vurdere barnets hoved- og hjernevækst. HO/vægt-kurve har den store fordel at HO vurderes i forhold til barnets øvrige vækst (princippet allometrisk vækst). Nedsat vækst ses ved cerebral sygdom og utilstrækkelig ernæring, eller en anderledes vægt–hoved proportion f.eks. hos et ødematøst barn. Forventet vækst: 1 cm per uge.
Øget tilvækst ses ved hydrocephalus.
Længde
Måles ved fødsel (eller dagen efter) og 1 gang per uge. Længdemålet supplerer vægt og HO.
Forventet vækst 1 cm per uge.
Ernæringsprøver: tages en gang ugentligt indtil barnet er er 50% ammeetableret eller udskrevet til THO. Carbamid dog kun til der er opnået fuld berigelse eller ved nyresygdom hos barnet.
Carbamid 1,5-5 mmol/l; Fosfat> 1,5 mmol/l; Natrium (normalniveau) og Calcium (normalniveau) (Albumin hvis patienten har udtalte ødemer >26g/l)
Enteral ernæring
Modermælk / Modermælkserstatning.
Børn med GA < 32+0 uger skal have modermælk (MM) og/el. Donormælk/Ammemælk (AM) samt Ved GA 32-35 uger anvendes DM som supplement den 1. uge, indtil mors mælk er løbet til.v(HUSK: der skal være givet tilladelse fra barnets forældre til donormælk), da NEC er associeret med præmaturitet og brug af modermælkserstatning.
Har moren ikke tilstrækkeligt med modermælk og optimering af ud-malkning ikke har haft effekt, udskiftes donormælken gradvist med præmatur modermælkserstatning ved PMA 32+0 og vægt > 1500 g (PreNaN Discharge)
Der stiles mod, at alle børn som udskrives fra GN, er fuldt ammeetableret. Er dette ikke tilfældet, lægges en individuel plan for barnet.
Kan barnet ikke tage fuld døgnmængde enteralt suppleres med i.v. væske / parenteral ernæring (Se VIP herfor).
Den første mælk (0-14 dage)
Modermælken er mest energitæt de første 7 dage efter fødslen. Denne mælk markeres med et blåt klistermærke i mælkekøkkenet. Efter 14 dage optøs denne mælk og den friske mælk suppleres med dette (halvdelen af barnets enterale mængde)
Berigning af modermælk og/el. donormælk og mælkeanalyse
Det tilrådes, at præmature får mellem 3,5 og 4,0 g protein/kg/døgn. Dette opnås praktisk taget aldrig ved brug af ikke-beriget modermælk/donormælk ved GA< 31 uger.
Nar barnet indtager 100 ml/kg/d enteralt opstartes berigning af modermælken. Donormælk til børn med GA <32+0 beriges altid pga. lavt protein indhold.
Ved samtidig parenteral ernæring vurderes behov og indgiften af protein ifl. ernæringsskemaet. Der startes altid op med initialt 1 gram FM85 pr. 100 ml modermælk. Der øges til max 4 gram / 100 ml (fuld berigning) i løbet af 4-5 dage.
Analyse af frisk modermælk med henblik på protein og kalorieindhold foretages senest en gang efter ca. 7-10 dage og herefter ugentligt.
Der er ikke noget krav om en specifik carbamid værdi ved opstart af berigning.
Er trivslen (se barnets vækstkurve) ikke tilfredsstillende ved næste vejning (to gange ugentligt) og længde-måling (en gang ugentligt), kan der øges yderligere i HMF-mængde.
Børn med GA > 34+0 uger ved fødslen når som regel ikke at påbegynde berigning før ammeetablering. Ved suboptimal vægtøgning kan berigning dog komme på tale.
Vitaminer/fosfat/jern – se særskilt VIP
Metabolisk knoglesygdom – se særskilt VIP
Allergi
Risikoen for udvikling af allergi er størst ved dobbeltdisposition eller ved svær enkeltdisposition hos forældre / søskende. Alle nyfødte med behov for modermælkserstatning SKAL den første leveuge ernæres med hydrolyseret modermælkserstatning - Pepticate uanset disposition for allergi eller ej.
Hos de meget præmature (GA < 32 uger) vægtes trivslen højest, hvorfor der ikke tages hensyn til disponering og børnene bør have HMF (som er komælksbaseret, men hydroliseret) - og forældrene informeres herom.
Ved behov for fortsat ernæring med modermælkserstatning ydes der kun tilskud til hydrolyseret modermælkserstatning til verificeret ko-mælksallergi.
CMV: ER UNDER UDARBEJDELSE
Det er påvist at mødre reaktiverer CMV post-partum, typisk efter 14 dage. Hos mødre der er IgG positive ved fødslen, betyder dette at de efter ca 14 dage kan begynde at udskille vira ex via mælken. Ligeledes er det påvist at nedfrysning af mælken, i minimum 18 timer men optimalt i flere dage da dette eliminerer vira. Derfor screenes alle mødre, der har født under GA 28 uger, for CMV-IgG. Mødre med en positiv IgG for CMV, opfordres til efter 14 dage, at nedfryse mælken fremfor at give frisk mælk, der kan gives ex 2 måltider med frisk mælk dagligt, hvis det ønskes.
Former for peroral ernæring: NB: Ved overgang fra human mælk (MM, DM) til modermælkserstatning er det oftest hensigtsmæssigt at gøre dette gradvist over nogle dage (f.eks.: dag 1 og 2: 25 % erstatning / 75% human mælk, dag 3 og 4: 50% erstatning / 50% human mælk, dag 5 og 6: 75 % erstatning / 25 % human mælk, dag 7 og frem 100 % erstatning).
MM: Modermælk: anvendes til alle børn, så snart det er tilgængeligt, og er den foretrukne ernæring, med mindre det er kontraindiceret.
DM: Donormælk: anvendes til børn under 32 uger, også når der tilsættes FM85. Ved GA 32-35 uger anvendes DM som supplement den 1. uge, indtil mors mælk er løbet til. Ved behov for supplement efter 1. uge gives Prenan discharge til børn under 2500 g.
FM 85: er en fortifier, som anvendes som proteintilskud, indeholder også mineraler. ANVENDES IKKE I MODERMÆLKSERSTATNINGER
Prenan: anvendes som supplement til modermælk til præmature børn, når der ikke er indikation for DM. Prenan discharge kan bruges til børn > 1500 g og > GA 32 uger, efter den første leveuge, hvis der skal gives modermælkserstatning (indeholder bla. andet mere protein end almindelig modermælkserstatning). Forsættes frem til korrigeret termin som minimum.
Pepticate: anvendes til børn med FV > 2500 g når der er disposition til allergi (indeholder hydrolyseret protein).
Neocate: anvendes fra terminstidspunktet til børn med allergi/mal absorption
Blå Allomin/Nan 1: anvendes til børn > 2500g, hvis ikke der er modermælk nok og der ikke er dobbelt disposition til allergi, eller når moderen ikke ønsker at amme.
Pregestemil: anvendes til visse børn med malabsorption eller korttarmssyndrom.
Monogen: anvendes til børn med chylothorax.
Duocal: kan anvendes som ekstra energikilde når børn vokser dårligt på trods af tilstrækkelige proteinindtag dog ikke til børn < GA 32 uger.
Referencer og litteratur
1. Sundhedsstyrelsens retningslinier omkring ernæring af spædbørn.
2. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. Agostoni C,
Buonocore G, Carnielli VP et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.
3. Enteral Nutrient Supply for Preterm infants: Commentary From the European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. Agostoni C et
al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 50:1-9 2010.
4. Kiserud T, Piaggio G, Carroli G, Widmer M, Carvalho J, Neerup Jensen L, et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLoS medicine. 2017;14(1):e1002220.
5. Chinoy A, Mughal MZ, Padidela R. Metabolic bone disease of prematurity: causes, recognition, prevention, treatment and long-term consequences. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2019;104(5):F560-f6.
6. Hsiao CC, Tsai ML, Chen CC, Lin HC. Early optimal nutrition improves neurodevelopmental
outcomes for very preterm infants. Nutrition reviews. 2014;72(8):532-40.
7. Dorling, J.; Abbott, J.; Berrington, J.; Bosiak, B.; Bowler, U.; Boyle, E.; Embleton, N.; Hewer, O.; Johnson, S.; Juszczak, E.; Leaf, A.; Linsell, L.; McCormick, K.; McGuire, W.; Omar, O.; Partlett, C.; Patel, M.; Roberts, T.; Stenson, B.; Townend, J., Controlled Trial of Two Incremental Milk-Feeding Rates in Preterm Infants. New England Journal of Medicine 2019, 381 (15), 1434-1443.
8. Bardanzellu, F.; Fanos, V; Reali, A. Human Breast Milk-Acquired Cytomegalovirus Infection: Certanties, Doubts and Prespectives. Curr. Pediatric Rev. 2019 Feb. 15(1) 30-41
9. Parker LA, Weaver M, Murgas Torrazza RJ, et al. Effect of Gastric Residual Evaluation on Enteral Intake in Extremely Preterm Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA pediatrics. Apr 29 2019;doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0800
10. Torrazza RM, Parker LA, Li Y, Talaga E, Shuster J, Neu J. The value of routine evaluation of gastric residuals in very low birth weight infants. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. Jan 2015;35(1):57-60. doi:10.1038/jp.2014.147
Evidensbasering
Styrke A-B og evidens 1-3