Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelses område
Neonatolog uddannet til at lave en funktionel EKKO.
Børnekardiolog
Anvendes til præmature med mistanke om symptomgivende DAP
Definitioner
Fremgangsmåde
Baggrund
Ductus arteriosus persistens (DAP) hos præmature er associeret med øget risiko for IVH, lungeødem, BPD og NEC
De fleste lukker spontant
Luknings sandsynlighed er direkte proportionalt med GA
Et studie har vist at sandsynlighed for spontan lukning over tid (median dage) var:
GA< 26 uger: 71 dage, GA 26 til 27 +6: 13 dage, GA 28 til 29+6: 8 dage og GA > 30 uger: 6 dage, således størst problem hos de mindste. (1)
Normal lukning forsinkes af samtidig lungesygdom og/eller respiratorbehandling.
Risikofaktorer for symptomgivende DAP hos for tidligt fødte (2)
Ekstremt tidligt født
Maternel chorioamnionit
Ikke celestondækket
Respiratorisk distress syndrom
Andre lungesygdomme
Respiratorbehandling
Surfactantbehandling
IUGR
Sepsis
Hæmodynamik
Oftest venstre-højre shunt gennem ductus afhængig af lungemodstand, systemblodtryk og hjertets evne til at klare øget minutvolumen.
Symptomer
(symptomerne kan være vanskelige at identificere hos meget tidligt fødte med samtidig RDS)
Mislyd med vekslende intensitet. Ikke altid tilstede ved DAP
Hjertets slag ses tydeligt og føles kraftigt (hyperaktivt præcordium)
Perifere pulse føles tydeligt som korte, hårde slag (celer puls)
Høj pulsamplitude med stor forskel på systolisk BT og diastolisk BT
Dyspnø, takypnø, apnø, cyanose, respirationsinsufficiens
Hjerteinsufficiens: takykardi, stor lever, stort hjerte, tydelige lungekar på rtg. af thorax
Hypotension
RDS-lignende rtg. af thorax
Laktatophobning/ neg base excess
Anuri
Symptomer på tarm-iskæmi
Undersøgelse
EKKO
Indikation for EKKO: se tabel 1
Diagnose
1. Se Tabel 2 : Ekkokardiografiske indikatorer for at hhv shuntvolumen, pulmonal hyperperfusion og systemisk hypoperfusion er lille, moderat eller stor. (3)
Se tabel 3 mht flow-mønstre
2. biomarkører: PBNP: kan bruges som indikator for forværring af ductus hæmodynamiske virkning (4)
Behandling:
Profylaktisk behandling har ikke dokumenteret effekt på BPD og eller overlevelse
Behandling af symptomatisk DAP kan være:
1. ekspekterende
2. medicinsk
3. kirurgisk (5)
Ad 1.
Der findes så vidt vides ikke prospektive randomiserede studier hvor udelukkende ekspekterende behandling sammenlignes med medikamentel og eller kirurgisk behandling,
Ad 2 og 3.
Der findes så vidt vides ingen randomiserede kontrollerede studier der sammenligner senfølger hos præmature behandlet i en af de 3 grupper. Det er derfor uklart hvilken tilgang, der er mest hensigtsmæssig eller hvilke kliniske parametre, der taler for den ene eller den anden behandling.
Denne vip er derfor kun vejledende og de kriterier, der er opstillet for behandling skal vurderes i større sammenhæng
Ductus behandles i øvrigt kun hvis den vurderes at være hæmodynamisk betydende, og hvor andre årsager til symptomer kan udelukkes. Der skal forlægge både kliniske og ekkokardiografisk kriterier.
Kliniske kriterier som kan bidrage til beslutning om behandling se også tabel 1
GA under 26 uger
og
Respirationsinsufficiens.
Den respiratoriske støtte må intensiveres i form af øget trykstøtte og eller øget iltkrav
RDS-lignende rtg. af thorax.
Svært at aftrappe/ udtrappe respiratorbehandling eller aggressiv NIV behandling
Hjerteinsufficiens: takykardi, stor lever, stort hjerte, tydelige lungekar på rtg. af thorax
Hypotension på trods af pressorstoffer
Laktatophobning
Anuri
Symptomer på tarm-iskæmi, så som problemer med at rumme maden, nedsat tarmmotilitet,
GA over 26 uger:
I særlige tilfælde hvor man vurderer at en stor hæmodynamisk betydenede ductus er afgørende for barnets instabilitet, kan man vælge at tilbyde behandling
Tabel 1:
HÅNDTERING AF DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENSIS
EKKO kriterier som kan bidrage til beslutning om behandling se tabel 2
Tabel 2
EKKOKARDIOGRAFISKE INDIKATORER FOR STØRRELSE AF DAP SHUNTEN
###TABEL_1###
* Descending aorta, middle cerebral artery, pericallosal artery, internal carotid artery, coeliac trunk, superior mesenteric artery, renal artery
Table 3
Eksempler på EKKO flow-mønstre
Inden behandlingsstart
Der tages følgende prøver: trombocytter, PP, INR, hvis disse ikke er normale korrigeres inden opstart af behandling.
Trombocytter skal være over 50
PP over 0,20 og eller INR under 2,45
Medicin:
Pedea (Ibuprofen) (IV ogPO)
Baseret på farmakokinetisk og- dynamisk studie er føglende regime anbefalet (6)
###TABEL_2###
Hvis ductus ikke lukker på en medicinsk behandling, kan en fornyet kur forsøges 24- 48 timer efter første behandling. 3. kur er ikke dokumenteret til at være effektiv.(7).
Såfremt ductus fortsat er hæmodynamisk betydende efter to kure ibuprofen, kan kirurgisk lukning overvejes.
Paracetamol er stadig ikke anbefalet (8)
Kirurgisk lukning af ductus:
Foretages i få udvalgte tilfælde, enten hvor ductus fortsat er hæmodynamisk betydende trods flere medicinske behandlinger, eller hvor tilstanden fra start er så påvirket, at barnet ikke kan tåle at vente på effekt af den medicinske behandling.
kriterier for kirurgisk lukning
medicinsk lukning forsøgt eller kontraindiceret
respirator afhængig hvor DAP menes at være en betydelig årsag til afhængigheden
hæmodynamisk så betydende at der er symptomer på steal fænomen eller brug for pressorstoffer
Kirurgisk lukning af ductus på præmature børn foretages på stuen på GN, ved børne-thoraxkirurg. Kirurgisk lukning hos de lidt større børn aftales individuelt, men foregår oftest på thorax-kirurgisk operationsgang.
Anæstesi ved ductus lukning: Fentanyl og Esmeron
Yderligere behandling
1 Væskerestriktion:
Ikke indiceret ved Ibuprofen. Ved tegn på væskeretention (vægtstigning og fald i pNA) kan væske reduceres
Væskerestriktion som eneste behandling har ikke dokumenteret effekt. (9)
2 Øgning af PEEP
I nCPAP kan øgning af tryk overvejes
Respiratorbehandling: Øget PEEP op til 8 har vist dokumenteret effekt (10)
3. diuretika
Der er ikke effekt af diuretika på lukning af ductus
Furosemid har modsat effekt da det fremmer nyrens produktion af prostaglandin, og er i et dyrestudie vist at kunne forsinke lukning af duktus. (9)
Hvis barnet er inkompenseret og man vil anvende diuretika anbefales et thiacidpræperat (11)
Kontrol efter behandling
Effekten af behandlingen vurderes ud fra stabiliseringen af den kliniske tilstand evt ved EKKO. Duktus kan være åbentstående selv om der ikke kan høres en mislyd.
Ductus kan genåbnes ved svær infektion, eller respiratorisk forværring.
Kontraindikationer for Ibuprofenbehandling:
Blødningstendens, aktiv IVH dvs nykonstateret blødning grad II-IV med fare for progression , PP under 0,20, INR over 2,45, trombocyttal under 50 mia/l, NEC, Svært nedsat nyrefunktion, hyperbilirubinæmi på udskiftningsgrænse, duktusafhængigt kredsløb.
Bivirkninger til Ibuprofen:
ifgl promedicin:
Meget almindelige > 10%: Bronkopulmonal dysplasi, neutropeni, trombocytopeni.
Hyponatriæmi. Forhøjet plasma-kreatinin.
Almindelige 1-10%: gastorintestinal blødning, NEC, IVH, pulmonal blødning,PVL, hæmaturi, oliguri, urinretention
Opfølgning.
Hvis stadig mislyd men ikke indikation for behandling følges barnet med stetoskopi til mislyden er væk.
Hvis der stadig er mislyd ved udskrivelsen, skal der tages stilling til evt yderligere kontroller i samråd med børnekardiolog
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Referencer:
1.Semberova J, Sirc J, Miletin J, Kucera J, Berka I, Sebkova S, O'Sullivan S, Franklin O, Stranak Z.Spontaneous Closure of Patent Ductus Arteriosus in Infants ≤ 1500g. Pediatrics. 2017 Aug;140(2): pii: e20164258.
2.Kluckow M and Lemmers P. Hemodynamic assessment of the patent ductus arteriousus: Beyond ultrasound. Semin Fetal Neonatal med. 2018 Aug;23(4):239-244.
3.De Bode WP, Kluckow M, McNamara, Gupta S. Role of neonatologist-performed echocardiography in the assessment and management of patent ductus arteriosus physiology in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med 2018 23:292-297.
4.Farombi-Oghuvbu I, Matthews T, Mayne PD, Buerin H, Corcoran JD. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: a measure of significant patent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Jul; 93(4): F257-60
5.Benitz WE and Committee on fetus and Newborn. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Pediatrics. 2016;137(1):e20153730
6.Hirt D1, Van Overmeire B, Treluyer JM, Langhendries JP, Marguglio A, Eisinger MJ, Schepens P, Urien S. An optimized ibuprofen dosing scheme for preterm neonates with patent ductus arteriosus, based on a population pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Br J Clin Pharmacol. 2008 May; 65(5): 629–636
7.van der Lugt NM, Lopriore E, Bökenkamp R, Smits-Wintjens VE, Steggerda SJ, Walther FJ Repeated courses of ibuprofen are effective in closure of a patent ductus arteriosus.Eur J Pediatr. 2012;171(11):1673. Epub 2012 Aug 5.
8.Ohlsen A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 6;4:CD010061.
9.Smith A , McNamara PJ, El-Khuffash AF. Non-Pharmacological mangement of a hemodynamically significant patent ductus arteriosus.Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Aug;23(4):245-249. doi: 10.1016/j.siny.2018.03.008. Epub 2018 Mar 16. Review.
10.Fajardo MF, Claure N, Swaminathan S, et al. Effect of positive end-expiratory pressure on ductal shunting and systemic blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus. Neonatology 2014;105:9–13.
11.Green TP, Thompson TR, Johnson DE, Lock JE. Furosemide promotes patent ductus arteriosus in premature infants with the respiratory-distress syndrome. N Engl J Med. 1983;308(13):743.
Øvrig litteratur:.
McNamara PJ, and Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Nov; 92(6): F424–F427.