Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Denne VIP er et supplement til DPS vejledningerne ”neonatal sepsis og meningitis” og ”risikobaseret GBS profylakse”.
Aktuelle VIP indleder med tillæg til DPS vejledning og dernæst anbefalinger for behandling ved 1) kendt fokus for infektion 2) svar på mikroskopi af biologisk materiale sendt til dyrkning og resistens. I begge tilfælde kan man med fordel også konferere med klinisk mikrobiologisk afdeling.
Formålet er at understøtte ensartet behandling for neonatale, som modtager antibiotisk behandling herunder antibiotisk behandling af sepsis og meningitis
Målgruppe og anvendelsesområde
Læger der er involveret i infektionsbehandling af børn 0-28 dage gamle eller børn med korrigeret gestationsalder op til 44 uger og 0 dage
Definitioner
Early onset sepsis: Tegn på systemisk bakteriel infektion indenfor 72 timer efter fødslen
Late onset sepsis: Tegn på systemisk bakteriel infektion > 72 timer efter fødslen
Præmature nyfødte: Børn født med en gestationsalder < 37 uger og 0 dage
Mature nyfødte: Børn født med en gestationsalder på minimum 37 uger og 0 dage
Gestationsalder (GA): Graviditetsalder frem til og med fødslen
Post-menstruel alder (PMA): Relevant for børn født præmaturt. Graviditetsalder korrigeret for postnatal alder.
Fremgangsmåde
For baggrund, definition, parakliniske undersøgelser og behandling af neonatal sepsis og meningitis henvises til Dansk Pædiatrisk Selskabs behandlingsvejledning:
http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/DPS_sepsis_og_meningitis_11.11.2018.pdf
Endvidere henvises til Dansk Pædiatrisk Selskabs behandlingsvejledning ”Forebyggelse af tidlig indsættende GBS sygdom” (Der udkommer en ny version i løbet af 2020)
http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2015/neonatal%20GBS%20sygdom%2020159.pdf
Lokale tillæg
Emperisk behandling til immature hvor mater har haft PPROM:
- Immatur/Præmatur forløsning pga forhold omkring fosteret (ex IUGR, nedsat flow mm) fødes som oftest v sectio, disse skal ikke have AB efter fødslen
- Immature/præmature hvor mor føder u at være m kliniske tegn til infektion men som får AB på formodning om ex UVI, skal enten ikke have AB ellers Benzyl/genta. Immature/præmature hvor mor har haft PPROM/blottede hinder mm skal iflg nye guideline til mødrene have mere smalt AB fremadrettet og derfor skal børnene af disse mødre også blot sættes i benzyl/genta efter fødslen. Barnet får taget en BD og AB seponeres efter 48 timer hvis denne negativ. Opnås BD ikke seponeres AB uanset medmindre infektionstegn er signifikante hos barnet (dsv IKKE alle de almindelige symptomer på immatur fødsel)
- Immature/præamture hvor mater har haft PPROM og positiv vækst af specificeret patogen der kræver bredspekteret AB skal have Pip/Taz. Der skal bloddyrkes og AB kan seponeres v negativ BD efter 2 dage. Maters dyrkninger kigges igennem ift om pip/taz dækker evt bakterie.
Sepsis behandling
Early onset sepsis:
Ved klinisk medtaget barn doseres Benzyl-Pencillin x 4 per døgn (døgndosis fordelt på 4).
Stabile mature som opfylder kriterierne for per oral behandling kan overgå til Amoxicillin efter 48 timers behandling med Benzyl-Pencillin hvis der er indikation for at antibiotisk behandling skal fortsættes > 48 (Gentamycin gives som tidligere iht. instruks):
Sepsis hos mature nyfødte (early onset) - skift fra intravenøs til peroral antibiotika
Meningitis behandling
Omkring 30% af neonatale med bekræftet sepsis har også involvering af CNS. De kliniske symptomer ved meningitis kan være meget sparsomme.
Lumbalpunktur bør udføres ved:
- symptomer på meningitis
- positiv bloddyrkning
- (skal overvejes ved høj CRP (CRP>100))
NB! Første valgs behandling ved late onset sepsis for hospitaliserede børn: Piperacillin-tazobactom penetrer blod hjerne-barrieren i ringe grad, og skal derfor ikke gives til børn som har meningitis eller hvor der er mistanke herom, som skal behandles som iht. meningitis vejledning.
Husk at tillægge Aciclovir ved mindste mistanke om herpes encefalitis jvf. DPS instruks.
Valg af antibiotika ved kendt fokus:
Necrotiserende enterocolitis
Link til VIP
Behandles med Piperacillin-Tazobactam + gentamycin, ved tarm perforation og postoperativt tillægges Metronidazol
Medicinvejledning - Piperacillin/Tazobactam - neonatal
Medicinvejledning - Gentamycin - neonatal
Medicinvejledning - Metronidazol - neonatal
Præ-operativ antibiotika
- indikation: Ved følgende operationer gives rutinemæssigt enkeltdosis per-operativ antibiotisk behandling, eller efter aftale med kirurg.
- Herniatomia diaphragmatica
- Operation for bugvægsdefekter
- Atresia oesophagi
- Operation på gastrointestinalkanal (andre)
- Operation for urinvejsanomalier
- Andre tilfælde, hvor det er ordineret af kirurgen
- dosering:
- Piperacillin/Tazobactam: 100mg/kg/i.v.
- Gentamycin: 5 mg/kg i.v.
- Metronidazol: 10 mg/kg i.v. (husk infusion jfr PVI).
- (Individuel tilpasning af doser kan være nødvendig)
- fremgangsmåde:
- Første dosis: gives som regel på operationsstuen. Kan efter aftale gives lige inden afgang fra GN (husk dokumentation)
- Fortsat antibiotisk behandling: besluttes af kirurg, der skriver dette som ordination i operationsbeskrivelen og meddeler det til Neonatalafdelingens læge eller sygeplejerske umiddelbart efter opetationen. Dosis følger GN's medicinvejledning. Ved operationer hvor gastrointestinalkanalen åbnes gives oftest 3 døgn.
- Hjerteoperationer
Hjertekirurg vil normalt ordinere cefuroxim. Dette gives først på operationsstuen.
Osteomyelitis
Overvejes ved hævelse, rødme og ømhed over knogler og led, infektioner som er svære at behandle sufficient eller recidiverende infektioner. Behandling rettes efter agens eller mistænkt agens. Varighed for behandling er som udgangspunkt 6 uger, men der bør altid konfereres med infektionspædiater og mikrobiolog. Overvej supplering med Clindamycin ved hurtigt progredierende knogle og eller bløddels infektion.
Dosering Clindamycin (Handelsnavn Dalacin): 30 mg/kg døgn fordelt på 3 doser, gives som infusion over 20 minutter
Medicinvejledning - Clindamycin - neonatal
Hudinfektion
Ved mistanke om hudinfektion, herunder Stafylokok scalded skin syndrom opstartes behandling efter podning med Benzyl-Pencillin og Dicloaxicillin
Medicinvejledning - Benzylpenicillin - neonatal
Medicinvejledning - Cloxacillin
Kateter relateret infektion
Definition af kateter relateret infektion, baseret på CDC’s definition:
Barn < 1 års alder (korrigeret) OG centralt eller perifert beliggende kateter,
OG Symptom debut tidligst > 48 timer efter anlæggelse og senest < 48 timer efter fjernelse af kateter OG Mindst et af følgende symptomer:
1) feber med temperatur > 38,0 ˚C
2) hypotermi med temperatur < 36,0 ˚C
3) apnø
4) bradykardi episoder
OG
Fokus for infektion kan ikke placeres andre steder end kateter og mikroorganismen som isoleres ved bloddyrkning giver typisk ikke ophav til organspecifik infektion
OG
Bakterier isolerede ved bloddyrkning findes i 2/2 kolber, bloddyrkning skal tages fra perifer vene, optimalt fra 2 forskellige indstikssteder og 0,5-1 ml blod per dyrkning (NB dyrkning fra kateter kan ikke bruges da katetret hurtig bliver koloniseret og derfor vil være positiv, dyrkning af kateterspids kan heller ikke bruges da spidsen ofte kontaminereres af hudbakterier i forbindelse med kateterfjernelse)
Typer af kateter som kan give infektion: centralt vene kateter, perifert anlagt centralt kateter (longline), navlevene- og arterie kateter, perifere vene- og arterie kateter
Behandling
Ved mistanke om kateter relateret infektion startes empirisk sepsis behandling jvf. DPS instruks ”Neonatale infektioner: Sepsis og meningitis”.
Vancomycin skal kun gives hvis bloddyrkningerne er positive med vancomycin følsomme bakterier, i henhold til ovenstående definition, og skal ikke ordineres på mistanke om sepsis. Den empiriske sepsis behandling dækker de agens som er forbundet med høj mortalitet og morbiditet, i den forbindelse har vancomycin ikke en plads. I enkelte tilfælde kan det dog være indicieret at opstarte vancomycin ved stærk mistanke om kateter relateret infektion og ABC ustabilt barn.
Vancomycin fortsættes indtil 2 døgn efter det centrale kateter er seponeret såfremt infektion giver ophav til seponering af kateter. I tilfælde af at katetret bliver in situ bestemmes behandlingsvarigheden som vanligt og der gives mellem 7-14 døgns behandling.
Dosering Vancomycin: Medicinvejledning - Vancomycin - neonatal
Forslag til undersøgelser ved positiv bloddyrkning
Fund af E.coli
Grundig fokus jagt; ultralyd af cerebrum, abdomen, nyre og urinveje inklusive lumbal punktur da ikke erkendt fokus øger risiko for recidiv.
Ved positiv lumbalpunktur skal barnet re-lumbalpunkteres og behandling skal evalueres hver 2. dag indtil sterilitet. Ved meningitis gives 21 dages iv antibioiotika efter steril lumbal punktur.
Fund af S.aureus
Fokus: Hud, led og knogler.
Diagnose koder
- DP 36.9 Bakteriel sepsis hos nyfødt UNS (Husk OBS diagnose når mistanke om infektion frafaldes jvf. retningslinier fra DKN)
- Hvis agens kendes kan diagnose rettes mod denne, f eks.: DP 36.0 Sepsis hos nyfødt forårsaget af gruppe B streptokokker
- DG 03.9 Meningitis UNS
- Hvis agens er kendt kan diagnosen rettes mod denne, fe eks.: Dg 00.8B Meningitis forårsaget af Escherichia coli
- DP 77.9 Nekrotiserende enterokolitis hos nyfødt
- DM 86.9 Osteomyelitis UNS
- DP 39.4 Hudinfektion hos nyfødt
- DT 80.2D2 CVK relateret bakteriæmi (CLABSI)
Ansvar og organisering
- Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
- Center-, afdelingsledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen
Referencer
- Up To Date
- https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf
- Sinkeler FS, de Haan TR, Hodiamont CJ, Bijleveld YA, Pajkrt D, Mathôt RAA. Inadequate vancomycin therapy in term and preterm neonates: a retrospective analysis of trough serum concentrations in relation to minimal inhibitory concentrations. BMC Pediatr. 2014 Jul 28;14(1):193.
Appendix for særligt interesserede
Agens, fokus og specifik behandling (se bilag) – afvent dog altid mikrobiologisk diagnose for endelig behandlingsskift, det kan dog være relevant at tillægge behandling i nogle tilfælde
Akkrediteringsstandarder
