Målgruppe: Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret tuberkulose. Tilbage til top
Infektion med bakterier, som tilhører Mycobacterium tuberculosis komplekset (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis og Mycobacterium africanum). Næsten alle infektioner i Danmark er forårsaget af Mycobacterium tuberculosis).
TB forekommer hyppigst i lungerne, men kan ramme en lang række organer. Symptomerne afhænger af, hvilket organ, der inficeres. Lymfeknude-TB er den hyppigste ekstrapulmonale manifestation og ses især hos indvandrere.
Smitterisiko
Det er først og fremmest personer, som får påvist tuberkulosebakterier ved direkte mikroskopi af ekspektorat, der udgør en smitterisiko.
Hurtig diagnostik og effektiv behandling er de vigtigste tiltag i bekæmpelsen af tuberkulose.
Diagnostisk afgørende er påvisning af Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) eller meget sjældnere Mycobacterium bovis (M. bovis) ved dyrkning.
Materiale fra relevant fokus sendes til KMA, RH*, som sørger for videresendelse til Statens Serum Institut, Referencelaboratorium for TB og Mykobakterier (TB-lab.), tlf. ###TELEFON###, hvor den undersøges ved mikroskopi, PCR og dyrkning for mykobakterier. Ved undersøgelse af andet (end ekspektorat) materiale (f.eks. fra lymfeknude, knoglebiopsi, tarmbiopsi, punkturvæske) er det afgørende at advisere kirurgerne/UL-læger om at tage materialet til mykobakteriologisk undersøgelse fra i tørglas uden tilsætning af formalin.
*I SP bestilles: Mycobacterium TB (mikroskopi for syre-alkoholfaste stave), hvori fritekst tilføjes: ”Videresendes til SSI mhp. mikroskopi, dyrkning og PCR)”. SSI udfører rutinemæssigt alle tre analyser og tillige PCR-analyse for genotypisk resistens hvis en 1. gangsprøve er positiv.
Før behandlingsstart
Ernæring/Diætist
Patienter med TB kan ofte have gavn af vurdering ved diætist.
Behandlingsstart uden positiv mikroskopi eller dyrkning er fuldt berettiget hos svært påvirkede patienter (mistænkt for TB-meningit eller miliær TB) og undertiden hos patienter med histologiske forandringer stærkt suspekte for TB (granulomer med kaseøs nekrose f.eks. i glandelbiopsi).
Påbegyndelse af antimykobakteriel behandling uden bakteriologisk diagnose (mikroskopi/dyrkning) er sædvanligvis en konferencebeslutning.
Tuberkulose og HIV
Alle tuberkulosepatienter bør testes for HIV. Vedrørende behandling af TB hos HIV-patienter i antiretroviral behandling (se: Infektionsmedicin - HIV og AIDS ). TB-diagnosen kan være svær at stille ved svær immunsuppression (f.eks. HIV med CD4 tal <200 celler/mm3) fordi forandringer på RU thorax kan være beskedne og evnen til sputum-produktion/positive ekspektorater betydelige nedsat. Her kan HRCT af lungerne være indiceret.
Standardbehandling
Standardbehandlingen for antibiotika-følsom tuberkulose består af isoniazid, rifampicin, Ethambutol of Pyrazinamid som angivet i Tabel 1. Siden 2021 anbefaler WHO også et ligeværdig 4 måneder behandlingsregime for fuld følsom pulmonal tuberkulose med rifapentin, moxifloxacin, isoniazid og pyrazinamid som angivet i Tabel 2. Indtil videre kun efter konferencebeslutning.
Tabel 1. Standardbehandling fuld følsom tuberkulose, 6 måneder
###TABEL_1###
Tabel 2. Standardbehandling fuld følsom pulmonal tuberkulose, 4 måneder
###TABEL_2###
Der findes desuden kombinationspræparat, der indeholder alle fire standardstoffer: Rimstar, eller blot rifampicin og isoniazid: Rimactazid. Vær opmærksom på dosering i forhold til patientens vægt. Mens Rimstar anvendes som standard, kan Rimactazid overvejes, hvis der er bekymring for, at patienten vil fravælge et enkelt af stofferne. Der er kun besparelse i tabletbyrden i de første 2 måneder.
Ovennævnte regime i Tabel 1 anvendes til ukomplicerede tilfælde af såvel pulmonal som ekstrapulmonal fuld følsom TB. Ved komplicerede tilfælde og ved forekomst af resistens eller recidiv, konfereres om regime, behandlingsart og behandlingsvarighed.
Hvis pyrazinamid ikke indgår i de første to måneders behandling (Tabel 1), forlænges behandling til 9 mdr.
Hos patienter med ikke-kaviterende pulmonal TB, og lav bakterie load, kan forkortelse af behandling overvejes (konferencebeslutning).
For TB-tilfælde, der er mikroskopi-positive, udfører SSI umiddelbart genotypisk resistensbestemmelse. Ved tegn på resistens diskuteres behandling ved afdelingskonference.
Ved mikroskopi-negativ, med dyrkningspositiv TB udfører SSI genotypisk analyse, så snart dette er muligt.
HIV-patienters behandling forlænges sædvanligvis ikke og standard TB-behandling foretrækkes.
Kontinuationsfase med to-stofs terapi forlænges 3 – 6 måneder:
Behandlingsvarighed i givet fald i alt 9 - 12 mdr.
Steroid
Supplerende behandling med glucokortikoider (prednison eller dexamethason) er indiceret i de første 6 - 8 uger ved:
Foreslået dosis: Prednison 1,25 mg/kg/dag (50-80 mg/dag)
Dosis justering:
Dosis øges sædvanligvis ikke, selvom patienten vejer mere end 60 kg. I tvivlstilfælde kan serumkoncentrationer bestemmes. Undersøgelsen formidles via TB-lab. på SSI.
Tabel 3. Dosisreduktion efter vægt hos voksne
###TABEL_3###
Tabel 4. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion
###TABEL_4###
Tabel 5. Dosering til hæmodialyse-patienter
Vigtigste bivirkninger og interaktioner
Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid kan give toksisk hepatit. Ofte ses forhøjede transaminaser under den tidlige behandling, uden at dette har betydning eller kræver seponering (forhøjelse > 3 x normal).
Tabel 6. Bivirkninger og interaktioner
###TABEL_6###
Ved leverpåvirkning (transaminaser stigende og mere end 8 x øvre normal værdi, bilirubin > 2 x øvre normalgrænse) pauseres behandlingen. Hvis patienten har symptomer: Kvalme/abdominalia må behandlingen evt. pauseres ved 3-5 x transaminaseforhøjelse. Myambutol og Rimactan genoptages, når levertallene er på vej mod normalisering (2 x øvre normalværdi), herefter genoptages øvrige stoffer med minimum to dages interval, først isoniazid, siden pyrazinamid.
Anmeldelse og smitteopsporing
Patienter, der sættes i behandling på både formodning om og ved verificeret tuberkulose, skal anmeldes i SEI2 hurtigst muligt.
Den lungeklinik, patienten hører til, modtager automatisk en elektronisk kopi af anmeldelsen mhp. smitteopsporing. I Region Hovedstaden drejer det sig om Lungemedicinsk Afd., Gentofte Hospital. Afdeling for Infektionssygdomme bistår vanligvis med udredning af de nære kontakter og redegør for, hvilke personer vi har tager os af. Større opgaver så som skoleklasser, væresteder eller lignende overlades til/konfereres med Lungemedicinsk Afd., Gentofte Hospital.
Regionale (TB-/) lungeklinik sørger for at indkalde familie og andre nære kontakter. På grund af vanskelige sociale forhold hos mange TB-patienter, bør vores afdeling dog også være behjælpelig med at tage kontakt med besøgende til patienter, som kan have været medeksponeret for TB eller være smittekilde.
Vores afdeling orienterer Lungeklinikken på Gentofte Hospital om, at vi har startet behandling, og hvilke kontakter, vi har eller vil undersøge, og om muligt også hvilke kontakter, de skal undersøge. Herved undgås uheldige situationer, hvor en patient med TB senere erfarer, at et andet hospital har tilbudt undersøgelse af hans/hendes kontakter. Denne orientering kan ske ved mail eller SP-meddelelse til ###NAVN###, som er kontakt-sygeplejerske på lungemedicinsk afdeling, Gentofte.
Mail: ###EMAIL###
Arbejdsmobil: ###TELEFON###
Lungemedicinsk afdeling Y tlf.: ###TELEFON###
Lungemedicinsk afdeling Y Fax.: ###TELEFON###
Isolation
Se følgende fra Infektionshygiejnisk Enhed, Rigshospitalet:
Bilag 1 Isolationskrævende mikroorganismer og infektionssygdomme
Patienten regnes for smittefri efter 14 dages behandling, men ved resistent TB er man ekstra forsigtig. Beslutning om ophævelse af isolation tages ved afdelingskonference.
Kontrol af patienter
Ambulante patienter ses efter 14 dage og herefter månedligt mhp. sikring af adherence og kontrol af medicinbivirkninger (inkl. biokemi indeholdende som minimum hæmatologi (inkl. differentiel-tælling), levertal, elektrolytter, nyretal, CRP). Behandlingsregime og forløb registreres på lilla behandlingsskema (findes i infektionsmedicinsk ambulatorie, eller på:
www.infmed.dk/download?UID=3ff1d1a0947bf5c199ad7f12d80e7c644f22d14 e,
- som efter afsluttet behandling kopieres og indsendes til Epidemiologisk Afd. på Statens Serum Institut, der varetager den nationale overvågning af TB-behandlingen.
Desuden:
MDR/XDR TB
Definitioner
MDR-TB: Tuberkulosebakterier resistente for rifampicin og isoniazid. Rifampicin-monoresistens (RR-TB) ligestilles af WHO med MDR-TB.
Præ-XDR: MDR-TB (eller RR-TB) som yderligere er resistent for en flourquinolone.
XDR-TB: MDR-TB (eller RR-RB) som er resistent for en flourquinolone og en yderligere „gruppe A“ lægemiddel. Gruppe A lægemidler: Levofloxacin, moxifloxacin, bedaquiline og linezolid.
Risikofaktorer for MDR-TB er blandt andet:
Behandling af MDR/XDR-TB
Behandling startes først, når vi er sikre på at have repræsentative prøver til dyrkning og udvidet resistens, og kun efter konferencebeslutning om regime.
Behandlingen af MDR-TB baseres på lægemidler anført i Tabel 7.
De fleste patienter med MDR-TB (og RR-TB) kan som udgangspunkt behandles med BPaLM (bedqauiline, pretonamid, linezolid og moxifloxacin) i 6 måneder.
Kilde: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UCN-TB-2022-2
For patienter med XDR-TB kan længere, individualiseret kombinations-behandling baserende på stofferne i Tabel 7 samt Pretomanid er indiceret (som regel min. 4 aktive stoffer).
Kilde/Detaljer: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1211676/retrieve
Ved resistens, toksicitet, allergi m.v. overfor standardstoffer - bør konfereres på afdelingskonference. Patienter med TB-isolater, der er resistente over for et eller flere af standardstofferne, konfereres. HIV-patienter i antiretroviral behandling: Se ovenfor.
Tabel 7. Grupper af lægemidler anbefalet for behandling af MDR-TB
###TABEL_7###
Antiretroviral behandling (ART) hos HIV/TB patienter
Alle HIV-patienter med TB skal påbegynde antiretroviral behandling (ART) tidligst mulig, hvis ikke allerede er på behandling. I praksis bør det ske snarest og inden for de første 2 uger. Behandlingsstart kan evt. udskydes ved TB-meningitis (konferencebeslutning).
For detaljer vedrørende behandlingen af HIV/TB ko-infektionen se EACS guidelines (http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html), samt "BHIVA treatment guidelines for tuberculosis (TB)/HIV infection" (https://www.bhiva.org/file/5c485f3dc7c17/BHIVA-TB-guidelines.pdf).
Interaktioner mellem ART og TB-stoffer
Der henvises til ”Liverpool HIV Drug Interaction Checker” (https://hiv-druginteractions.org/checker)
Rifabutin kan anvendes i stedet for rifampicin, hvis ART-behandling ikke kan ændres til et "kompatibelt" regime. Sædvanligvis dosering: Rifabutin 300 mg dgl. Se dog nedenstående.
Latent infektion med M. tuberculosis
Quantiferon-positive patienter, hvor aktiv sygdom er udelukket.
Risikoen for udvikling af latent TB ved positiv Quantiferon-test kan beregnes med ”Periskope-TB” modellen som kan findes online: www.periskope.org/tb-risk-predictor/
Profylaktisk behandling anbefales til følgende risikogrupper:
Immunkompromitterede patienter:
Andre patientgrupper:
Vanligt regime er isoniazid 300 mg i 6 måneder. Andre og kortere kombinationsregimer kan være:
Rifampicin 600 mg + isoniazid 300 mg i 3 måneder
Rifampicin 600 mg i 4 måneder
Rifapentin 900 mg og isoniazid 900 mg ugentligt i 12 uger: anbefales af CDC men rifapentin kræver indtil videre individuel godkendelse fra lægemiddelstyrelsen.
Rifapentin 600 mg + Isoniazid 300 mg daglig i 4 uger
Reference: Danske retningslinjer 2018; http://www.infmed.dk/tuberkulose
Personale
Hyppigheden af fund af aktiv TB blandt hospitalspersonale er kun usikkert forhøjet i forhold til den øvrige befolkning.
Nyansat personale ved Afdeling for Infektionssygdomme tilbydes via afdelingens ambulatorium Quantiferon-test ved ansættelsen.
Ved relevant eksposition kontrolleres Quantiferon efter 2-3 måneder. Konsekvens af positive resultater diskuteres på afdelingskonference.