Målgruppe: Personalet ved Infektionsmedicinsk Klinik.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret endokardit.
Endovaskulær infektion af kardielle strukturer, oftest hjerteklapsbetændelse.
Denne instruks er et afkortet resumé af detaljeret VIP instruks "Endocarditis" udgivet af Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet, samt rapporten "Infektiøs endocarditis" (2015), udgivet af Dansk Cardiologisk Selskab (se link 1).
Kardiologisk bagvagt (5-1699) kontaktes mhp. tilsyn/ekkokardiografi.
Diagnosen stilles udfra tilstedeværende diagnostiske kriterier:
Endocarditis er karakteristisk ved kontinuerlig bakteriæmi, og mængden af blod snarere end tidspunktet for prøvetagelsen vil være afgørende for fundet af bakterier. Der tages vanligvis 3 separate bloddyrkninger fra perifer vene, (også selvom patienten har CVK) med mindst 1 times interval før start af antibiotisk behandling. Er patienten akut påvirket, må start af antibiotika imidlertid ikke udsættes, og der udtages 2 sæt med det samme, og antibiotika startes. Der skal altid udtages mindst 20 ml blod per bloddyrkning, som fordeles ligeligt i de 2 flasker i hvert kolbesæt. Prøveseddel mærkes "obs. endocarditis", idet dette medfører, at prøven dyrkes i 14 dage.
Ved mistanke om endocarditis udføres altid TTE. Ved mistanke om venstresidig endocarditis udføres som hovedregel altid både TTE og TEE. Ved behandlingsstart, eller senest 24 timer efter, skal der foreligge TEE mhp. status. Ved mistanke om klapprotese endocarditis udføres altid både TTE og TEE.
Ved højresidig endokardit vil TTE oftest være tilstrækkelig, men én initial TEE kan være nødvendig for at udelukke, at der også er venstresidig endokardit.
Det bemærkes, at ekkokardiografi ikke er egnet som screeningstest på uselekterede patienter med bakteriæmi eller feber af ukendt årsag. Sensitiviteten af TTE ved mistanke om endocarditis i native hjerteklapper er kun 50-65%, mens den ved TEE nok er over 90%. Ved hjerteklapprotese-endocarditis og pacemaker-endocarditis er sensitiviteten ved TTE endnu dårligere (mindre end 35%). Komplikationer til endocarditis, specielt klapprotese-endocarditis, er ligeledes vanskelige at konstatere ved TTE.
Ved forekomst af kliniske advarselsfund skal der altid konfereres med vagthavende kardiologisk overlæge samt vagthavende R1 eller overlæge på thoraxkirugisk afdeling, da akut operation kan blive aktuel.
Optræder kliniske advarselsfund overflyttes patienten til afsnit 2-14-3.
Primærfokus bør altid eftersøges, og kan påvises hos omkring halvdelen, hvoraf:
Udredning for primærfokus omfatter: Anamnese, urindyrkning og -resistens inden antibiotikabehandling, panoramix evt. med efterfølgende tandlægeundersøgelse.
Supplerende ultralydsundersøgelse af abdomen, CT, MR, gynækologisk undersøgelse, knogleskintigrafi, er ofte vejledende og nødvendige. CT af cerebrum, thorax og abdomen skal altid overvejes hos patienter, der skal hjerteklapopereres. Cerebrale symptomer bør føre til akut CT af cerebrum evt. suppleret med MR, hvis der er absces mistanke.
Ved vanskelige diagnostiske tilfælde (især ved hjerteklapprotese og/eller PM) bør PET CT overvejes.
Ved aorta-endocarditis tilstræbes kontinuerlig telemetri pga. risiko for rodabsces med heraf følgende AV-blok. Telemetri kan seponeres efter 1 uge ved sikkert klinisk/biokemisk respons på behandling.
Endocarditis med involvering af andre klapper telemetri-monitoreres de første 3-5 dage, derefter udføres 12-aflednings-ekg x 3 per uge i de første 2 uger og herefter x 1 per uge.
Ustabile patienter med eller uden arytmi døgnmonitoreres i længere tid.
Behandlingsvarighed på mere end 4 uger gives også ofte til patienter, som i forløbet er opereret for svær endocarditis med perivalvulær affektion eller for proteseklapendocarditis. I alle tilfælde, hvor der dyrkes bakterier fra den exciderede klap, regnes operationsdagen som den første dag af en ny og fuld antibiotikabehandling (4 - 6 uger). Den postoperative antibiotiske behandling ophører derimod, hvis dyrkningen fra klappen er negativ, og der er givet mindst 2 uger postoperativt af den planlagte antibiotiske behandling (sammenlagt i alt mindst 4 uger). Dette er også gældende ved evt. positiv PCR af væv fra klappen. Ved nativ klapendocarditis som opereres med indsættelse af klapprotese, beregnes den samlede antibiotiske behandling som for nativ klapendocarditis.
Skyldes i ca. 80% af tilfældene stafylokokker, heraf halvdelen er Staphylococcus aureus og den resterende halvdel koagulase negative stafylococcer (KNS). De øvrige tilfælde skyldes streptokokker og propionebakterier. Diagnosen er vanskelig, og PM-endocarditis kan ikke alene benytte Duke-kriterierne. TEE hører med i udredningen, dels for at afsløre vegetationer på elektroder samt graden af tricuspidalklap involvering, men også for at udelukke venstresidig endocarditis. Den optimale terapeutiske strategi er ikke sikker, men aktuelle guidelines anbefaler fjernelse af pacemaker og alle elektroder samt antibiotika i 4-6 uger.
Profylakse: Se "Endocarditis profylakse".
Der udføres ikke rutine ekkokardiografisk kontrol under antibiotikabehandling af endocarditis fraset ved afslutning af behandlingen.
Følgende forhold bør medføre ekkokardiografi under behandling:
Der udføres altid TEE umiddelbart (inden for 3 døgn) inden operativ behandling.
Endokarditprofylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis:
###TABEL_1###
###TABEL_2###
###TABEL_3###
###TABEL_4###
###TABEL_5###
###TABEL_6###
Der er sædvanligvis kun behov for at monitorere koncentrationen af gentamicin og vancomycin i serum. Dalværdien for gentamicin ved dosering én gang i døgnet skal ligge under 0,5 mikrogram/ml og for vancomycin ved dosering to gange i døgnet mellem 15 og 20 mikrogram/ml. Ved lavere koncentration øges dosis. S-gentamycin/S-vancomycin måles ved behov: I ukomplicerede tilfælde x 3 per uge, daglig ved forhøjet plasma koncentration, eller hvis uræmiparametre stiger.
###TABEL_7###
###TABEL_8###
###TABEL_9###
Ved dyrkningsnegativ endocarditis udføres endocarditis panel (undersøgelse af præcipitiner over for de mest almindelige endocarditis associerede bakterier). Herudover overvejes svampe-venyler hos patienter med relevant historik (immunsupprimerede, langvarig antibiotisk behandling), samt evt. serologiske undersøgelse for meget sjældne sygdomme som Coxiella burnetti (Q-feber), Bartonella, Brucella, Legionella og Chlamydia pneumonia.
Kardiologisk bagvagt (5-1699) kontaktes mhp. tilsyn/ekkokardiografi.
Rapporten "Infektiøs endocarditis" (2015), Dansk Cardiologisk Selskab - http://nbv.cardio.dk/endocarditis (link 1)
Antibiotika profylakse mod infektiøs endocarditis (udgivet af Rigshospitalet)
Endocarditis (udgivet af Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet)
TEE - Transesophagal ekkokardiografi (udgivet af Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet)
Transesofagal ekkokardiografi, TEE - patientinformation for informeret samtykke (udgivet af Hjertemedicinsk Klinik B, Rigshospitalet)
DDKM: 3.12.1
JCI: KP.2.1