Målgruppe: Personalet ved Afdeling for Infektionssygdomme.
Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/verificeret hjerneabsces.
En hjerneabsces er en indkapslet ansamling af betændelsesmateriale (pus) i hjernen. Det er oftest bakterier, der forårsager sygdommen, men hos personer med svækket immunforsvar, kan årsagen være en svampeinfektion eller en parasitær infektion.
Ingen isolationskrav. - Patienter fra andre hospitaler modtages akut. Patienter fra Neurokirurgisk Klinik NK, Rigshospitalet, kan modtages, så snart plads haves men indenfor 24 timer. Såfremt der har været foretaget kirurgi (punktur/excision), skal der som udgangspunkt foreligge postoperativ kontrol CT, som har været vurderet af neurokirurg, før patient kan modtages.
Erfaring fra Rigshospitalet viser, at det ofte er yngre patienter (median 47 år) og ofte uden komorbiditet. Hyppige symptomer er hovedpine, bevidsthedspåvirkning og/eller fokal(e) neurologisk(e) udfald. Feber findes kun hos ca. 60%, 30% har hverken CRP eller leukocytforhøjelse. Primære foci er direkte spredning fra tænder/bihuler/ører/kraniotomi: 50%; hæmatogen spredning: 33%; ukendt 17%.
Ætiologi
De fleste hjerneabscesser er polymikrobielle. Oftest streptokokker (især S. milleri) 50%; anaerobe bakterier: 20% (afhængig af dyrkningsmetode, ofte tilstede som co-infektion, hvorfor alle patienter skal dækkes for anaerobe), S. aureus: 15%, dyrkningsnegative: 15%.
MR med diffusionsvægt foretrækkes frem for CT, mhp. differentialdiagnostik. Ved CT anvendes kontrast, og bihuler skal indbefattes.
Som hovedregel bør alle patienter med hjerneabsces punkteres/dræneres mhp. sufficient drænage og sikker diagnostik. Konservativ behandling (dvs ingen kirurgi) kan overvejes ved svært tilgængelige processer, særligt hvis de er små (<2 cm) og patienten er stabil (GSC > 12), samt hvis der ikke er mistanke om opportunistisk infektion.
Følgende minimumsundersøgelser bør foretages på alle patienter:
Øvrige undersøgelser, der kan overvejes:
Statusnotat
Statusnotat udarbejdes i SP (Smarttxt:.hjerneabsces) gerne i forbindelse med primær journal (AOP)/gennemgang (Resume). Der udarbejdes et nyt (opdateret) statusnotat efter hver ny scanning af cerebrum, typisk dag-10 scanningen (se nedenfor).
Rutineprogram for "ukomplicerede" stabile patienter. Ved ustabile patienter, ved ventrikelnære abscesser med risiko for ventrikelruptur og/eller ved opportunistisk infektion vurderes behov for hyppigere kontrol individuelt efter konference internt og med Neurokirurgisk Klinik NK.
###TABEL_1###
Initial skanning: MR med diffusionsvægt foretrækkes frem for CT med kontrast mhp. differentialdiagnostik.
2-3 dage efter operation skal der foretages MR/CT kontrol. Ved forværring fx tilkomst af nye neurologiske udfald, markant progression i eksisterende udfald, tiltagende hovedpine i sammenhæng med opkast eller kvalme eller ved bevidsthedsfald mere end 2 point ved GCS score skal der foretages akut CT-skanning med kontrast.
Scanningsfund og konsekvens heraf skal altid anføres i journal. Vurdering af primære operative respons/drænage bør altid konfereres med neurokirurgisk (vagt: 5-1430) og neuroradiologisk (vagt: 5-1653). Der skal altid konsulteres ved progression, recidiv, masseeffekt eller hydrocephalus. MR og CT forandringer persisterer i lang tid, og kan ikke tages som udtryk for behandlingssvigt, og giver ikke i sig selv indikation for forlængelse af behandling.
Som ved meningitis (se Infektionsmedicin - Meningitis bakteriel). Ved bevidsthedspåvirkning: Anvend GCS scoring. Intraventrikulær ruptur af absces har alvorlig prognose, hvorfor ventrikelnære abscesser skal monitoreres tæt og konfereres neurokirurgisk.
Steroid-behandling: Anvendelse af steroid mhp. reduktion af ødem er kontroversielt, og bør primært anvendes ved betydende ødem (GCS-påvirkning eller truende trykpåvirkning) uden mulighed for yderligere neurokirurgisk intervention: Prednisolon 100-150 mg i 5-7 døgn.
Behandlingslængde: I reglen 6 ugers i.v. behandling. Ved betydende restabsces aftales den endelige behandlingslængde på konference. Ved nocardia, actinomyces og tuberkulomer minimum 9-12 mdr. behandling.
Epilepsi: Hjerneabsces medfører høj risiko for både konvulsiv og non-konvulsiv epilepsi: EEG bør foretages på vid indikation. Som behandling/profylakse foretrækkes levetiracetam (Keppra).
Anti-epileptisk behandling indledes i samråd med neurolog. Såvidt muligt undgås antiepileptika associeret med en anti-trombotisk virkning eller ligefrem trombocytopeni (fx valproat) af hensyn til evt. senere neurokirurgisk intervention.
Alle patienter følges i ca. 1 år efter diagnosen. Minimums ambulant kontrol efter behandlingsstart (oftest defineret som tidspunktet for primær sufficient drænage): + 10 uger, + 24 uger og + 52 uger. Inddrag familie/pårørende i vurdering af deficit. Neuropsykologisk vurdering bør tilbydes. Anti-epileptisk behandling varetages via Neurologisk Klinik. Husk at informere om kørselsforbud.
Se endvidere Instruks, infektionsmedicin - Neuroinfektioner, opfølgning
RH's erfaring; klinik og ætiologi
til følgende infektionsmedicinske instrukser: