Denne vejledning gælder for kvinder med gestationel diabetes der er tilknyttet Rigshospitalet. Kvinderne henvises til obstetrisk klinik. Behandling af GDM varetages af Center for Gravide med Diabetes. Behandlingen foregår i et tæt samarbejde mellem obstetrisk og diabetologisk ekspertise.
Diagnosekoder (ICD):
O24.4 D Graviditet med gestationel diabetes
O24.4 E Graviditet med insulinbehandlet gestationel diabetes
Definition
Gestationel diabetes: Nedsat glukosetolerance, der debuterer eller først erkendes i graviditeten. Se venligst ovennævnte DES og DSOG behandlingsvejledninger med hensyn til detaljer for screening, diagnosticering, insulinbehandling m.v.
Det følgende gælder ikke kvinder med manifest diabetes i graviditeten. Disse behandles som kvinder med prægestationel diabetes (Se https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetes-og-graviditet/).
Behandling
Behandling af gestationel diabetes (GDM) med diæt og insulin, hvor det er nødvendigt, reducerer risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75% og risikoen for makrosomi med 50%.
Når diagnosen GDM er stillet, oplæres kvinden i blodglukosemåling og nonfarmakologisk behandling påbegyndes.
Behandlingsmål
Mål for plasmaglukose
Blodglukosemåling 6 gange i døgnet anbefales i den første uge, de indtastes i SP via en APP og patienten tilbydes jævnlig telefonisk kontakt til diabetessygeplejerske. Når blodglukosemålingerne er indenfor behandlingsmålet, kan hyppigheden nedsættes til 4 målinger 2 dage om ugen (morgen og aften). Behandlingsmålet er blodglukose mellem 4 og 6 mmol/l før hovedmåltider og mellem 4 og 8 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider. Under fødslen er behandlingsmålet blodglukose mellem 4 og 7 mmol/l.
HbA1c måles ved diagnosen og herefter med 2-4 ugers mellemrum. Målet er HbA1c under 38 mmol/mol (5,6%).
Hvis fosterskønnet er stort f eks over +22% (sv.t.+2 SD), abdominalomfanget (AO) er over +2 SD eller AO er relativt stort i forhold til de andre mål (hovedomfang og femurlængde) søges diabetesbehandlingen intensiveret yderligere. Et behandlingsmål på 4-5,5 mmol/l før hovedmåltider og 4-7 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider kan anvendes.
Mål for vægtøgning i graviditeten
I anden halvdel af graviditeten anbefales 400 gram, 300 gram, 200 gram vægtøgning om ugen til kvinder i de tre vægtklasser: Normal vægt (BMI under 25 kg/m2); overvægt (BMI 25-30 kg/m2); svær overvægt (BMI over 30 kg/m2). En ugentlig vægtøgning ned til 0 gram skønnes forsvarlig hos svært overvægtige, og kortvarigt vægttab kan accepteres.
Mål for blodtryk
De vanlige blodtryks mål og behandlingskriterier for gravide kvinder uden diabetes følges generelt. Hjemme blodtryksmåling tilbydes ved forhøjede konsultationsblodtryk. Hjemmemålte værdier skriver patienten ind i sundhedsplatformen. – Se instruks for hjemmeblodtryksmåling.
Diæt
Kostvejledning ved diætist med fokus på passende kulhydratmængde, passende vægtøgning i graviditeten og følgende de nordiske anbefalinger for diabetesdiæt og Sundhedsstyrelsens kostråd for gravide.
Da kulhydrater er nødvendige, men får blodglukose til at stige og skal tilpasses eventuel insulinindgift, anbefales cirka 175 gram kulhydrat med lavt glykæmisk index dagligt, generelt som 150 gram kulhydrater fra de store kulhydratkilder (brød, ris, pasta, kartofler, frugt og mælkeprodukter) og 25 gram kulhydrater fra mindre kulhydratkilder (f.eks. grøntsager og mandler) fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Ofte anvendes 20, 50, 50 gram kulhydrater til hovedmåltider og 10 (0-20) gram til mellemmåltider. For praktiske formål vil de fleste kvinder initialt blive anbefalet cirka 6-7000 kJ dagligt, som kan justeres ud fra patientens vægt og vægtudvikling. Hvis patienten er sulten eller taber sig, kan energiindholdet i kosten tilpasses. Det anbefales at undlade at springe måltider over. Compliance med diabetesdiæten vurderes løbende ved udspørgen og ud fra den ugentlige vægtøgning.
Fysisk aktivitet
Regelmæssig livsførelse og ½-1 times daglig motion i form af gåture eller lignende anbefales.
Orale antidiabetika anbefales ikke til gravide i Danmark.
Opstart af insulinbehandling
Aktuelt har ca. en tredjedel af kvinderne med gestationel diabetes behov for insulinbehandling.
Hvis behandlingsmålet for blodglukoseværdier ikke er opnået indenfor en uge efter påbegyndt nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandlingen. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er ≥ 2 forhøjede værdier uden oplagt forklaring. Ved mange forhøjede blodglukoseværdier og/eller HbA1c betydeligt over 38 mmol/mol kan insulinbehandling påbegyndes tidligere.
Opstart af insulinbehandling kan foregå ambulant med efterfølgende telefonisk titrering af insulindosis med få dages mellemrum.
Ved fastlæggelse af den initiale døgninsulindosis skal der tages hensyn til den betydelige insulinresistens, og at det totale estimerede døgn-insulinbehov i 3. trimester gennemsnitligt er cirka 0,9 IE/kg. Et dagligt insulinbehov over 1 IE/kg er dog ikke ualmindeligt.
Behandlingen indledes generelt med blandingsinsulinet Novomix 30: 0,3 IE/kg fordelt på 2 lige store doser. Morgendosis af Novomix 30 virker på blodglukose efter morgenmaden og om eftermiddagen frem til målingen før aftensmad. Aftendosis af Novomix 30 virker på blodglukose efter aftensmad og om natten frem til målingen næste morgen.
Alternativt, f eks. ved meget højt blodglukose kan der indledes basal-bolus terapi (4-gangs insulinbehandling) 0,3 IE/kg fordelt som 50% langsomvirkende insulin (f.eks. Levemir) til natten og 50% hurtigvirkende insulin (f.eks. Novorapid) ligeligt fordelt til 3 hovedmåltider.
Justering af insulindosis
Hvis mindst 2 blodglukoseværdier ligger over målområdet i en 3-7 dages periode, er der indikation for at øge insulindosis, f eks hver 3. dag. Ved behov opfordres der til, at kostrådene følges omhyggeligt, og at der gås en tur eller anden fysisk aktivitet dagligt. Det skal dog ikke forsinke, at insulindosis eventuelt øges.
Insulindosis titreres hurtigt og ofte med stor øgning, indtil målet for glukoseregulationen er nået. Som eksempel kan insulindosis generelt ofte øges med cirka 20% med cirka 3 dages intervaller. Kvinden skal opfordres til hurtigst muligt selv at øge insulindosis på baggrund af disse principper.
Eksempler på øgning af insulindosis ved behandling med Novomix 30:
Gives der cirka 10 IE Novomix 30 øges med 2 IE
Gives der cirka 20 IE Novomix 30 øges med 4 IE
Gives der cirka 40 IE Novomix 30 øges med 8 IE
Eksempler på øgning af insulindosis ved behandling med basal-bolus terapi (4-gangs-behandling):
Gives der cirka 8 IE Novorapid øges til 10 IE
Gives der cirka 22 IE Levemir øges til 26 IE
Der spørges ind til hypoglykæmi med symptomer, og det noteres i journalen. Hvis der er en eller flere hypoglykæmiske episoder med symptomer den sidste uge, anbefales forsigtighed med at opjustere insulindosis. Nedjustering af insulindosis kan endda overvejes. Hvis hypoglykæmi optræder indenfor ½-1 time før frokost, kan fremrykning af frokost eventuelt anbefales, og det bør sikres, at hypoglykæmi ikke skyldes, at kvinden springer måltider over.
Obstetrisk følges kvinderne omhyggeligt og forløsning planlægges generelt ved 40-41 uger.
Diabetesbehandling under fødslen
Ved diabeteskontrol omkring 33 uger udarbejder diabeteslægen i journalen et behandlingsplannotat for insulinbehandling, der gælder under aktiv fødsel, planlagt sectio og efterfødselsforløbet.
Kvinder med diætbehandlet GDM fortsætter med vanlig kost og måler selv blodglukose indtil aktiv fødsel. De skal ikke have glukosedrop rutinemæssigt. Der måles blodglukose hver 2. time under aktiv fødsel. Der stiles mod blodglukose mellem 4 og 7 mmol/l, ved værdier over 8 mmol/l kontaktes obstetrisk bagvagt med henblik på eventuel insulinbehandling.
Kvinder med insulinbehandlet GDM måler blodglukose, spiser og tager insulin som vanligt frem til aktiv fødsel. I aktiv fødsel kontrolleres blodglukose med 1 times mellemrum. Målet er blodglukose mellem 4 og 7 mmol/l. Når jordemoderen skønner, at kvinden er i aktiv fødsel, opsættes drop med glukose 5%, 60 ml/time. Herefter er kvinden ikke egentlig fastende, men må kun spise lettere måltider, det vil sige ingen mælkeprodukter og kun drikke tynde væsker. Kvinden kan ofte klare sig uden insulin under aktiv fødsel, og der gives derfor ikke planlagte insulininjektioner på måltidstidspunkter.
Ved blodglukose over 7 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen (halvering af glukoseinfusion), og der kan suppleres med 2-4 IE Novorapid efter aftale med obstetrisk bagvagt, f.eks. 2 IE ved blodsukker over 8 og 4 IE ved blodsukker over 10 mmol/l.
Ved blodglukose under 4 mmol/l suppleres med hurtigvirkende kulhydrater i form af saftevand, øget intravenøs glukoseinfusion (f.eks. fordobling af infusionshastighed i 1 time) eller lignende.
Diabetesbehandling ved planlagt sectio
Kvinder med diætbehandlet GDM. Der måles blodglukose ved ankomst til afdelingen og et ved ankomst til sectiostuen. Herudover behandles kvinderne som andre gravide i forbindelse med sectio.
Kvinder med insulinbehandlet GDM. Blodglukose måles om morgenen hjemme, ved ankomst til afdelingen og herefter cirka hver time samt ved ankomst til sectiostuen.
Der opsættes drop med glukose 5%, 60 ml/time, når kvinden er kommet fastende til afdelingen og samtidig gives insulin jævnfør nedenstående beskrivelse.
Insulindosis reduceres betydeligt i forbindelse med planlagt sectio, og dosis vil ofte være planlagt i et endokrinologisk behandlingsplan-notat omkring 33 uger. Generelt anvendes følgende tommelfingerregel: Såfremt insulin gives som 2 daglige injektioner af blandingsinsulin Novomix 30, gives 1/3 del af vanlig morgendosis. Er kvinden i 4-gangs insulinbehandling gives 33% af vanlig morgen+frokost total insulindosis, men som langsomvirkende insulin.
Eksempler på insulindosis ved planlagt sectio:
Gives før fødslen blandingsinsulinet Novomix 24 IE morgen og 24 IE aften, gives ved planlagt sectio en tredjedel af vanlig morgeninsulindosis, det vil sige insulin Novomix 8 IE om morgenen, når patienten er i afdelingen i forbindelse med start på glukosedrop.
Gives før fødslen 4-gangsbehandling med hurtigvirkende insulin Novorapid 24, 24, 24 IE før hovedmåltider og langsomvirkende insulin Levemir 60 IE om aftenen, gives ved planlagt sectio langsomvirkende insulin Levemir (24+24)/3) 16 IE om morgenen, når patienten er på afdelingen i forbindelse med start på glukosedrop. Hurtigvirkende insulin udelades.
Ved blodglukose over 7 mmol/l begrænses kulhydrattilførslen (halvering af glukoseinfusion), og supplering med 2-4 IE Novorapid overvejes.
Ved blodglukose under 4 mmol/l øges intravenøs glukoseinfusion (f.eks. fordobling af infusionshastighed i 1 time) eller lignende.
Kontrol og behandling efter fødslen
Kvinder med diætbehandlet GDM. Blodglukose måles som vanligt det først døgn - på fuldkost.
Kvinder med insulinbehandlet GDM. Blodglukose måles inden for 2 timer efter fødslen og herefter 6 gange i døgnet til udskrivelse, dog i højst 3 dage ved tilfredsstillende blodglukose. Diabetesdiæt anbefales indtil blodglukose er tilfredsstillende. Primært observeres kvinden uden fast insulinbehandling, idet de fleste kan klare sig uden insulin. Blodglukose under 7 mmol/l før hovedmåltider og under 12 mmol/l på øvrige tidspunkter er generelt tilfredsstillende. Ved højt blodglukose kan der gives insulin efter behov ud fra blodglukoseværdierne for at afdække eventuelt vedvarende insulinbehov.
Eksempler på supplering med Novorapid efter fødslen
Ved blodglukose over 10 mmol/l før et måltid kan der suppleres med 2 IE Novorapid
Ved blodglukose over 14 mmol/l før et måltid kan der suppleres med 4 IE Novorapid
I enkeltstående tilfælde kan den faste insulinbehandling genoptages efter fødslen i reduceret dosis, typisk cirka en tredjedel af dosis før fødslen. Såfremt blodglukose er over 12 mmol/l, kontaktes obstetrisk bagvagt med henblik på, om der er indikation for ordination af individuel fast insulindosis – ofte cirka 1/3 af insulindosis før fødslen.
Kvinder med tidligere GDM (med og uden insulinbehandling) tilrådes at fortsætte med en sund livsstil og at få kontrolleret deres glukosetolerance med en oral 75 g glukosebelastningstest 2-3 måneder efter fødslen og derefter faste-blodglukose, HbA1c eller glukosebelastningstest med 1-3 års interval, så en eventuel debut af diabetes kan diagnosticeres tidligt.
OGTT anbefales frem for HbA1c i de første 2-3 måneder efter fødslen, da HbA1c på dette tidspunkt ikke er en optimal markør for glukosetolerance på grund af det fysiologiske fald i HbA1c under graviditet og blodtabet under fødslen.
Der henvises til gældende nationale behandlingsvejledninger:
Dansk Endokrinologisk Selskab (DES): https://endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/diabetes-og-graviditet/
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG): https://endocrinology.dk/kliniske%20retningslinier%20-%20GDM.pdf
http://gynobsguideline.dk/wp/wp-content/uploads/2013/02/GDM-Sandbjerg-2014-godkendt-2014.pdf