Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker og bioanalytikere på Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme PE
Definitioner
Der findes forskellige former for primær hyperaldosteronisme (PA):
- Aldosteron producerende adenom, Conn’s syndrom
- Bilateral idiopatisk hyperplasi
- Primær (unilateral) adrenal hyperplasi
- Aldosteron-producerende adrenokortikalt karcinom
- Familiær hyperaldosteronisme:
- Type 1: glukokortikoid supprimerbar hyperaldosteronisme
- Type 2: Conn’s syndrom eller bilateral idiopatisk hyperplasi
Tidligere opfattede man kombinationen hypertension, hypokaliæmi, supprimeret plasma reninaktivitet og forhøjet aldosteronekskretion som karakteristisk for syndromet PA. Imidlertid har det vist sig, at mange patienter med PA ikke nødvendigvis har hypokaliæmi, og der er holdepunkter for at op mod en tredjedel af patienter med hypertension har forhøjet autonom aldosteronsekretion.
Glukokortikoid supprimerbare hypertensionsygdomme. GRA Glucocorticoid-remediable aldosteron: Aldosteron produceres normalt i zona glomerulosa, hvor CYP11B2 hydroxylerer corticosteron til aldosteron. Kortisol produceres i zona fasciculata via bl.a. 11betahydroxylase, CYP11B1. Ved GRA opstår et kryds mellem CYP11B2 og CYP11B1 således, at aldosteron produceres ectopisk i zona fasciculata og syntesen er ACTH-afhængig. GRA er autosomal dominant.
Conn’s syndrom er sjælden. Der opereres 4-5 personer om året i Danmark. Nogenlunde lige hyppigt hos kvinder og mænd i alderen 20 til 60 år. I typiske tilfælde har patienterne hypertension og hypokaliæmisk alkalose. Graden af hypertension er variabel. Hypokaliæmien kan være betydelig og kan medføre symptomer som træthed, muskelsvækkelse, paræstesier, polydipsi og polyuri.
Fremgangsmåde
Hormonbestemmelse
Ved primær hyperaldosteronisme findes P-aldosteron højt og P-reninaktivitet lavt. Indikationer for screening for PA:
- Hypertension og hypokaliæmi
- Behandlingsresistent hypertension
- Hypertension og binyreincidentalom
- Ved mistanke om sekundær hypertension
- Primær hyperaldosteronisme i familien
Screeningsprocedure for PA:
Spironolacton skal være seponeret i mindst 4 uger. ACE-hæmmere, AII-antagonister, beta-blokkere, diuretika og NSAID-præparater i mindst 2 uger. Behandling med alfa-1-blokkere som prazosin eller doxazosin og verapamil (slow-release) behøver ikke at være seponeret. Man bør også seponere kortikosteroider, gestagener, østrogener og laksantia. Patienten må desuden ikke få lakrids i disse uger, og heller ikke koffein i det forudgående døgn.
Blodprøve om morgenen – patienten liggende en halv time inden blodprøvetagning:
Mål P-Aldosteron : P-Reninaktivitet ratio.
Tolkning: En høj værdi indicerer nærmere undersøgelser for evt. PA:
Hvis prøverne måles på Klinisk Fysiologisk/ Nuklearmedicinsk afdeling, Glostrup Sygehus, udtrykkes plasma aldosteron i pmol/l og reninaktivitet i miU/l. P-aldosteron : P-reninaktivitet ratio over 50 er indikativ for PA, og ratio under 25 udelukker PA.
Suppressions tests
A: Captopril-suppressionstest:
Spironolacton skal være seponeret i mindst 4 uger. ACE-hæmmere, AII-antagonister, beta-blokkere, diuretika og NSAID-præparater i mindst 2 uger. Behandling med alfa-1-blokkere som prazosin eller doxazosin og verapamil (slow-release) behøver ikke at være seponeret. Man bør også seponere kortikosteroider, gestagener, østrogener og laksantia. Patienten må desuden ikke få lakrids i disse uger, og heller ikke koffein i det forudgående døgn.
Testen varer få timer. Start om morgenen. Foretages med patienten liggende.
Til tiderne 0, 60 og 120 minutter tages blodprøver til bestemmelse af plasma aldosteron.
Til tiden 0 gives tabl. captopril 25 mg.
Tolkning: Hos normale supprimeres plasma aldosteron > 30%. Falsk negative resultater forekommer.
B: Florinef-suppressionstest:
Patienten bør være medicinfri i 3 uger. Kaliumtilskud kan evt. gives, idet patienten skal være normokaliæmisk.
Testen varer 7 døgn, og patienten bør være indlagt, idet han/hun skal være på natriumfikseret diæt (ca. 80 – 110) mmol/døgn). (Instruks kan indhentes fra Klinisk fysiologisk/Nuklearmedicinsk afdeling, Glostrup Sygehus).
Mål: døgnurin for aldosteron og tetrahydroaldosteron de sidste 4 dage.
De tre første døgn er ”indstillingsdøgn”. Fjerde døgn er kontroldøgn. Femte til syvende døgn gives tabl. Florinef 0,3 mg x 4 daglig.
Tolkning: Hos normale supprimeres aldosteronproduktionen med > 50%, og hos patienter med hyperplasi til < 75% af udgangsværdien. Patienter med Conn’s syndrom lader sig ikke supprimere.
Billeddiagnostik
Ved diagnosticeret PA skal der gøres CT/MR-scanning af binyrer. MR anbefales til ptt < 40 år. Det kan være vanskeligt at skelne mellem adenom og unilateral hyperplasi. En tumor behøver ikke at være aldosteronproducerende, så hvis der findes en tumor, bør der principielt gøres bilateral binyrevenekaterisation, særlig hos ptt > 40 år.
Andre undersøgelser
Binyrevenekateterisation:
Venerne kan være svære at katerisere, specielt den højre.
Når kateterne er placeret som ønsket, skal der måles plasma cortisol og aldosteron i binyrevenerne og i vena cava inf. Cortisolgradienten mellem binyrevenerne og v. cava inf. skal være > 2, for at man med sikkerhed kan sige, at katedrene har været anbragt korrekt.
Tolkning: Forskel i plasma aldosteron/kortisol-gradient > 2 mellem de to binyrer angiver sidelokalisation.
Conn-patienter bør præoperativt have målt ACTH, så de sjældne tilfælde med ACTH-producerende tumor kan tilbydes postoperativ substitution m Hydrokortison.
Behandling:
Kirurgisk behandling
Hypertension forårsaget af binyrebarkadenom behandles operativt efter lokalisation med CT- eller MR-scanning og evt. binyrevenekaterisation. Medicinsk behandling med spironolakton (i mindst 4 uger før operation) kan seponeres i forbindelse med operation. Overvej postoperativ Synacthen-test.
Hos patienter under 40 år og med unilateral hyperplasi må unilateral adrenalektomi overvejes.
Medicinsk behandling
Hypertension forårsaget af binyrehyperplasi behandles med spironolakton. Behandlingsmålet er normotension med normokaliæmi uden kaliumtilskud.
Den glukokorticoid supprimerbare hyperaldosteronisme er en sjælden, autosomal, dominant arvelig sygdom. Diagnosen kan verificeres ved en dexametasonsuppressionstest, og tilstanden normaliseres efter tilførsel af glukokortikoid.
Kontrol
Kontrol af døgnurin/plasma-aldosteron få dage efter operation.
De første uger postoperativt gives saltrig kost for at undgå hyperkaliæmi sekundært til den hypoaldosteronisme, som kan optræde postoperativt i en periode på grund af den langvarige supprimering af renin-angiotensin-aldosteron-aksen.
Ikke alle bliver normotensive efter ellers radikal fjernelse af binyreadenom.
Patienter med bilateral idiopatisk hyperplasi (og nogle med primær (unilateral) adrenal hyperplasi) behandles med spironolacton eller eplerenon; Inspra. Behandlingsmålet er normotension med normokaliæmi uden kaliumtilskud. (Amilorid kan anvendes.)
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Olivieri, O, et al. Aldosterone to Renin Ratio in a Primary Care Setting: The Bussolengo Study. J Clin Endocrinol Metab 89: 4221-6; 2004.
Yong WF. Minireview: Primary Aldosteronism – Changing Concepts in Diagnosis and Treatment. Endocrinology 144: 2208-13; 2003.
Dluhy, RG. Glucocorticoid-remediable aldosteronism. Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Eds. Wass, JA and Shalet. Oxford University Press. Pages 801- 6, 2002.
Rossi, G. P., Auchus, R. J., Brown, M., Lenders, J. W. M., Naruse, M., Plouin, P. F., ... Young, W. F. (2014). An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension, 63(1), 151-160.
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Primær hyperaldosteronisme, diagnostik- og behandlingsalgoritme.docx
Glucocorticoid-remediable Aldosteronism by Halperin F and Dluhy RG 2011.pdf