Primær binyrebarkinsufficiens optræder ved destruktion (mindst 90%) af binyrebarken.
Symptomer: Træthed, svimmelhed, nedsat muskelkraft, madlede, diaré, abdominalsmerter, hovedpine, salthunger. Vægttab, hyperpigmentering og lavt BT (<110 systolisk). Hypoglykæmi, hyperkaliæmi, hyponatriæmi og forhøjet kreatinin. Ved akut insufficiens udvikles "Addisonkrise" med dehydrering, hypotension, shock, kvalme, opkastninger, asteni, hypotermi, hypoglykæmi, hyponatriæmi, hyperkaliæmi og acidose.
Årsagen kan være:
Sekundær binyrebarkinsufficiens med bevaret zona glomerulosa (og dermed bevaret mineralokortikoidproduktion) ses ved hypofyseinsufficiens.
Tertiær binyrebarkinsufficiens ses ved systemisk glukokortikoidbehandling pga supprimeret/bortfald af ACTH.
Undersøgelser
Der skal om muligt sikres ACTH og udføres Synacthentest før substitutionsbehandling. Tolkning af test: En stigning > 400 nmol/l udelukker med stor sandsynlighed binyrebarkinsufficiens. En værdi < 400 nmol/l er patologisk. Substitutionsbehandling afhænger ved grænseværdier af konkret vurdering. Graviditet, østrogenbehandling og antikonception kan alle give forhøjede værdier p.g.a. østrogens effekt på CBG.
Husk: Na, K, Creatinin, ionCa, Glukose, Renin. Blodtryk, puls, temp, EKG.
Husk ved verificeret primær binyrebarkinsufficiens (forhøjet ACTH): Binyrebarkantistoffer (SSI, positiv hos 67% m nyopdaget autoimmun Mb Addison, faldende til 20-30% v længerevarende autoimmun Mb Addison). Pga øget hyppighed af polyglandulær autoimmun syndrom tages supplerende: Thyroideatal, FSH, LH, estradiol/testosteron, cobalamin, ioniseret Ca og PTH.
Ved negativ binyrebarkantistof overvejes supplement med billeddiagnostik af binyrer og udredning for andre årsager.
Behandling
Akut: Ved manifest eller truende Addisonkrise startes inj. Solu-Cortef 100 mg i.v. som bolus straks. Herefter 100 mg Solu-Cortef i 1 l isotonisk glukose (evt isoton NaCl), 150 ml/t, indløbet på 8 timer. Der suppleres med 1 l isotonisk NaCl i løbet af den første time, herefter 3 l i.v. i løbet af det første døgn. På 2. dag gives i alt 200 mg hydrokortison, dag 3 og 4 100 mg hydrokortison.
Kronisk: Rødt kort og skriftlig instruks om forholdsregler ved akutte tilstande udleveres. Vedligeholdelsesdosis er 10 – 20 mg Hydrokortison dagligt, oftest fordelt på 3 doser, en højere morgendosis og en lavere middags og tidlig aftendosis. Ved administration 2 gange dagligt bør der være 6-8 timer mellem indtagelse af doserne. Ved større fysiske belastninger, stresstilstande, febrilia, medicinsk lidelse eller kirurgisk traume stiger behovet med en faktor 2-4. Ved lette belastninger kan dosis øges med 5-10 mg. Ved opkastning eller diaré skal patienten overveje indlæggelse til parenteral Hydrokortison administration.
Vurdering af vedligeholdelsesbehandling baserer sig væsentligst på kliniske kriterier som velbefindende, vægt og blodtryk, da der ikke findes gode objektive kriterier. Nyere studier antyder, at en vægtafhængig dosering kan sikre patienten mod overbehandling.
Mineralokortikoid: Fluorokortison (Florinef®) sædvanligvis 0,05 – 0,2 mg dagligt. Kun ca. 70% har behov for Fluorokortison. Man skal dog være opmærksom på, at de fleste patienter, som ikke får Florinef® i virkeligheden er overdoseret med Hydrokortison for at opnå den mineralokortikoide effekt. Det er fysiologisk mere hensigtsmæssigt at reducere Hydrokortison og supplere med lille dosis Florinef®. Behandlingen monitoreres ved registrering af ødemer, blodtryk, natrium, kalium og renin. Det tilstræbes, at reninniveauet er midt til højt i normalområdet.
Der er aktuelt ikke evidens for behandling med DHEA til patienter med primær binyrebarkinsufficiens.
Ved graviditet stiger behovet for hydrokortison med gennemsnitlig 50% i sidste trimester (kan variere mellem 0 og 100%). Overbehandling af den gravide kvinde kan kompromittere fosterets/nyfødtes binyrebarkfunktion. Mineralokortikoiddosis justeres afhængig af kaliumniveau og blodtryk. Renin øges fysiologisk under graviditet og kan derfor ikke bruges til monitorering. Under fødselsforløbet gives dobbelt dosis Hydrokortison pr. døgn med mindre der er kliniske tegn på insufficiens. I så fald gives 100 mg Hydrokortison pr. døgn i.v. Denne dosis fortsættes indtil 48 timer efter fødsel, herefter hurtig reducering. Ved planlagt eller akut sectio gives 100 mg Hydrokortison i.v. ved anæstesiens indledning.
Patienter i steroidbehandling må anses for at være binyrebarkinsufficiente. Der er ikke sikker evidens for, at i.v. administration er bedre end normal dosering af glukokorticoider. I tilfælde af behov for kirurgi anbefaler man følgende regime
Prednisolon op til 10 mg/dgl: oprethold vanlig dosering.
Prednisolon over 10 mg/dgl:
Mindre kirurgi : Vanlig dosering eller 25 mg hydrocortison ved induktion.
Større kirurgi : Vanlig dosering eller 25 mg hydrocortison ved induktion efterfulgt af 100 mg/døgn som infusion eller 25 mg i.v. x 4 i op til 3 døgn. Herefter individuel ordination. Når der er normal GI-funktion overgåes til vanlig dosering, hvis ikke andet ordineret.
Patienter i tidligere steroidbehandling ophørt for mindre end 3 måneder siden: Behandles som ovenfor.
Kontrol
Patienter med Mb. ###NAVN### har behov for livslang endokrinologisk speciallægekontrol og ambulant tilknytning, dels pga risiko for udvikling af andre autoimmune sygdomme, dels for at have et tilholdssted i tilfælde af behov for vejledning om akut indlæggelse ved interkurente sygdomme.
Kan følges 1-2 gange årligt med kontrol af hgb, kreatinin, elektrolytter, B12, Thyroideatal, LH, FSH (kun kvinder< 50 år), BS.
Siden 2019 vederlagsfri udlevering af substitutionsbehandling (steroid og mineralokortikoid).
Cortisol absorptionstest: 10 mg Hydrokortison peroralt mellem kl. 8-9. Blodprøve lige før indtagelsen og igen 20, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 180, 240, 300 og 360 minutter efter indtagelse.
Arit & Allolio: Adrenal insufficiency, Lancet, 361: 1881-1892, 2003.
Williams Textbook of Endocrinology, Wilson JD et al. (Ed.), 10th Ed., 2002.
Referenceprogram for diagnostik, behandling og kontrol af hypofysesygdomme, RH, Hillerød, Slagelse, Næstved, Køge, 2001.
Mah P M, et al. University of Sheffield UK. Wieght-related dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficincy. Clinical Endocrinology 2004; 61: 367-375.