Lungeemboli, patienter med. Observationer, pleje og behandling - 3141/2143

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
 

 

Målgrupper og anvendelsesområde

Observationer, pleje og behandling til patienter med lungeemboli for personale i afdeling for hjertesygdomme.

 

Definitioner

AK-behandling: Antikoagulations behandling

DVT: Dyb venetrombose

EWS: Early Warning Score

LE: Lungeemboli

NRS: Numerisk rangskala

PEEP: Positive end-expiratory pressure

PVK: Perifert Venekateter

RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale

SAT: Saturation

SP: Sundhedsplatformen

TL: Teneat lectum

USAT: Ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis

 

Formål

At understøtte korrekt pleje og behandling af patienter med lungeemboli i henhold til nationale anbefalinger samt afdelingens retningslinier.

 

Baggrund

Patienter med lungeemboli, der indlægges til behandling på 3141, 2143 og i kardiologisk laboratorium.

 

 

 

 

 

Observationsniveau på 2143/3141:

• På intensiv afsnit observeres x 2/t de første 2 timer, herefter x 1/t det første døgn og under indgift af Metalyse og ufraktioneret heparininfusion.
• På sengeafsnit observeres og monitoreres jf. EWS handlingsalgoritmen og modelprogram for behandling.
  • ”Modelprogram: Patienter indlagt med lungeemboli”
  • ”Modelprogram for patienter med lungeemboli – USAT”
  • ”Modelprogram for patienter med lungeemboli – Trombolyse (Metalyse)”
  • ”Modelprogram for patienter med lungeemboli og trombolyse (Actilyse) – The STRATIFY trial”.

 

Patienten skal have 2 grønne PVK’er, en i hver albuebøjning.

 

Observationer:

Patienten skal indlægges i telemetri i mindst to døgn, telemetri seponeres af læge i dagtid.

 

Respiration: Der optages en fyldstgørende respirationsanamnese. Der spørges til habituelle og aktuelle problemstillinger fx dyspnø ved trappegang.

• Respirationsfrekvens
• SAT
• Respirationsmønster
  • Dyspnø (funktionsdyspnø, hviledyspnø, taledyspnø)
  • Regelmæssig/uregelmæssig
  • Anstrengt
  • Påskyndet
  • Overfladisk
  • Hjælpemuskulatur
• Respirationslyde (våd/tør)
• Hoste, hostekraft (smerter, ubehag i brystet?)
• Der tilstræbes en saturation >93% og normale A-gasser.
  • Patienter med SAT <93% skal have ilttilskud, enten som iltbrille, high flow eller mekanisk ventilation ved intubation. Hypoxi medfører vasokonstriktion i lungekar, hvilket kan være problematisk hos netop disse patienter, så paO2 skal holdes normal (hvis muligt >9,0).
• Mekanisk ventilation hæmmer det venøse tilbageløb og kan forværre belastningen af højre ventrikel og medføre ustabil hæmodynamik (derfor gives PEEP med forsigtighed).
• Blødning fra luftvejene observeres, er patienten intuberet observeres sekretets udseende.
• Respiratoriske handlinger beskrives. Patienten informeres om mulige tiltag og i samarbejde med patienten lægges der en plan for respirationsoptimering.

 

Cirkulation: Kredsløbspåvirkning ses i varierende grad betinget af mængden af embolus og hvor hurtigt embolus indtræder.

• Der observeres for sinustakykardi.
• Der stiles mod et systolisk blodtryk >100 mmHg. Behandlingsstrategi ved hypotension ordineres af behandlende læge.
• Patienten adspørges til kardielle symptomer, fx svimmelhed og kvalme.

 

Temperatur: Der ses ofte moderat temperaturstigning i de første døgn, som gradvist aftager efter ca 2-3 døgn.

 

Cerebralt: Der observeres for udvikling af cerebral hæmorragia. På intensiv 2143 vurderes patienten ud fra RASS-score. Hvis patienten er intuberet måles pupiller x 1/vagt.

 

EKG: Tages ved ankomst, dagen efter ankomst samt ved ændringer.

 

Blodprøver: Ankomstpakken ”lungeemboli” i SP tages ved ankomst, herefter tages daglige blodprøver samt efter lægelig ordination.

###TABEL_1###

 

A-gas: Tages ved ankomst med henblik på laktat og iltmætning/optag.

 

Højde og vægt registreres: Udgangsværdien er patientens oplysninger, men så snart det er muligt vejes patienten, da vægten har betydning for AK-behandlingen.

 

Grundlæggende sygepleje:

Smerter: Patientens smerter lokaliseres og vurderes udfra NRS-score.

• Patienten introduceres til NRS skalaen. Adspørges til aktuelle og habituelle smerter (mønster, karakter, styrke, lokalisation).
• Patienten kan opleve pleurale smerter som udtryk for inflammation i pleura. Smerterne forværres ofte ved anstrengelse, men svinder ikke ved hvile. De kan forværres ved dyb vejrtrækning, hoste og nysen.
• Smertebehandlingen ordineres af en læge, men kan fx være tablet paracetamol 1 g. x 4 ved NRS >3 og tillæg af morfin iv. 2,5-5 mg PN ved NRS >5.

 

Aktivitetsniveau: Patienten må gerne mobiliseres hvis den hæmodynamiske tilstand tillader det. Mobiliseringen afgøres som udgangspunkt ikke af om patienten har en LE, men af påvirkningen af de øvrige symptomer og patientens tilstand. Hvis O2 saturationen falder <90% ved mobilisering må patienten holde sig i sengen. Der tages lægeligt stilling til mobilisering og TL regime, dette dokumenteres i lægens notat samt på patienttavlen. Som standard er der følgende niveauer:

• TL
• TL med bækkenstol samt sengekant ved måltider.
• TL med toilettilladelse.
• Fri mobilisering.

 

Udskillelse: Der observeres for hæmaturi og diureser >1ml/kg/t tilstræbes (På sengeafsnit 3141 føres væskebalance ikke som standard).

• Smerter eller utilpashed ved defækation oberserveres.

 

Ernæring: Afhængigt af patientens velbefindende aftales væske/ernæringsindtag. Der føres ikke væske- og ernæringsregistrering som standard.

 

Hud/væv: Der observeres for sivblødning fra indstikssteder og blødning under huden.

• Ved DVT vurderes desuden sensibilitet, kapillærrespons, rødme, varme samt smerter i underekstremiteter.

 

Kompressionsstrømper: Kompressionsstrømper til knæniveau anvendes ved DVT. Strømper med et ankeltryk på 30-40 mmHg kan anvendes. Kompressionsstrømper tages af om natten.

• Behandlingsvarigheden er som udgangspunkt 6 måneder, længere hvis der kommer smerter og hævelse efter strømperne ikke længere anvendes.
• Kompressionsstrømper eller en flystrømpe anbefales til alle ved flyrejser.
• Såfremt patienten udskrives til eget hjem fra 3141 eller 2143 kan der hentes kompressionsstrømper klasse 2 (svarende til et ankeltryk på 23-32 mmH) på karkirurgisk afsnit 3113/4. Her kan de være behjælplige med udmåling og undervisning i brug.

 

Psykiske reaktioner: Patienterne kan opleve angst og uro. Især i den akutte fase kan vejrtrækningsbesvær, hjertebanken og bekymringer om fremtiden være årsag til bekymring.

• Der tales med patienten om dennes behov under indlæggelsen. Har det betydning for patienten at der er ro på stuen, medpatient, ingen/mange besøgende osv.?
• Mange patienter oplever, det kan være svært især at håndtere bekymrede pårørende. Tal med patienten om dette og forhør, hvordan personalet kan hjælpe.
• Eventuelle bekymringer for fremtiden afdækkes.

 

Undersøgelser:

• Trombofiliudredning (ordineres af en læge hos relevante patienter og tages inden opstart af AK-behandling).
• Røntgen af thorax.
• Ekkokardiografi.
• CT skanning (enten på lokalsygehus eller ved indlæggelse).

 

Medicinsk behandling:

• Ufraktioneret Heparin.
• Ufraktioneret Heparin + lavdosis trombolyse.
• Ufraktioneret Heparin + USAT.

Modelprogrammer i papirformat anvendes for de tre forskellige grene.

Se i øvrigt:

• VIP ”Akut lungeemboli: Ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis (USAT) til patienter der behandles med EkoSonic Endovaskular System (EKOS)”
• NBV “12. Lungeemboli og dyb venetrombose” (https://nbv.cardio.dk/lungeemboli)

 

Ufraktioneret Heparininfusion: Opsættes efter lægelig ordination. Inden opstart af Heparininfusion måles APTT og ACT, for at have et udgangsniveau. Bolus Heparin kan gives såfremt patienten ikke har fået Innohep på lokalsygehus. Bolusen gives I.V. efter vægt (80 IE/kg, dog maks 6.000 IE).

 

Heparininfusionen startes i henhold til nedenstående skema. (se bilag 1)

 

Blandingsvejledning: 5 ml ufraktioneret Heparin af 5.000 IE/ml (i alt 25.000 IE) blandes i 500 ml NaCl til en færdig koncentration på 49,5 IE/ml.

 

###TABEL_2###

 

 

 

4-6 timer efter opstart måles ACT. Herefter måles ACT hver 6 time indtil ACT er i niveau (dette noteres på skema i papirformat). Når ACT er i niveau måles ACT x 1 døgnet.

###TABEL_3###

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ved ACT værdier der ligger uden for intervallet 100-220 kontaktes læge.

 

Eksempel på udregning af heparininfusion justering: Startdosis af heparininfusion er 14 ml/t.

• Ved øgninging: ACT er målt til 115. Infusionen skal øges med 30%.

Udregning: 14 ml/t x 1,30 = 18,2 ml/t, afrundes til 18 ml/t. Infusionshastighed justeres til 18 ml/t.

• Ved reducering: ACT er målt til 185. Infusionen skal reduceres med 10%.

Udregning: 14 ml/t x 0,9 = 12,6 ml/t. Afrundes til 13 ml/t. Infusionen justeres til 13 ml/t.

 

Heparininfusionen ordineres og seponeres af en læge i dagtid. Kan seponeres efter 1-2 døgn. Ved seponering af Heparininfusion opstartes lavmolykulært Heparin. Første dosis lavmolykulært heparin gives samtidigt med at Heparininfusionen seponeres.

 

Lavdosis trombolyse: Ved STRATIFY studiet anvendes Actilyse til lavdosis trombolyse. Dette opsættes efter randomisering og efter lægelig ordination. Inden opstart bør det overvejes om patienten skal have KAD. Der tjekkes at der er to velfungerende PVK’er, som evt kan anvendes til at tage blodprøver. Undgå så vidt muligt at tage a-punktur. Der gives aldrig i.m. injektioner før og tre timer efter trombolyse. Der tjekkes for eventuelle sår eller hæmatomer inden opstart. Der skal være en sygeplejerske til stede ved patienten den første halve time efter indgift af Actilyse.

EWS måles lige før opstart af Actilyse. Hvis blodtrykket er > 180/100 konfereres dette med en læge. Efter opstart af Actilyse måles EWS efter 15 min, herefter måles EWS 1 x timen indtil afslutning af Actilyse, hvorefter EWS algoritmen følges.

Den første halve time efter indgift observeres patienten tæt for hæmatemese, hæmoptyse, hæmaturi, hæmorragia cerebria, hæmatomer, sivblødninger. Dette gentages tre timer efter endt infusion.

Patienten skal ligge TL de seks timer, som Actilysen løber plus tre timer efter endt infusion.

Fire timer efter bolusindgift måles Se-Hgb.

Dagen efter Actilyse måles APTT, Se-Hgb og øvrige blodprøver efter lægelig ordination. Der tages EKG.

 

Medicingivning: Actilyse hentes på 2143.

Actilyse 20 mg blandes i 20 ml solvens til en koncentration på 1 mg/ml. Indhold i hætteglas opløses i medfølgende solvens uden omrystning. Dette opblandes i 230 ml isoton NaCl til en koncentration på 0.08 mg/ml.

Der tages et billede af medicinens Batch nr/Lot nr med Zebraen, dette gemmes i SP under Medie.

 

OBS! Den brugsfærdige injektionsvæske anvendes umiddelbart efter optrækning (ellers holdbart i køleskab i 24 timer).

 

Actilyse skal løbe med en infusionshastighed på 41 ml/t (sv.t. 1,7 mg/t) i 6 timer.

 

Trombolyse: I form af Metalyse. Opsættes efter lægelig ordination. Inden opstart bør det overvejes om patienten skal have KAD, nasotracheal intubering samt ventrikelsonde. Der tjekkes at der er to velfungerende PVK’er, som evt kan anvendes til at tage blodprøver. Undgå så vidt muligt at tage a-punktur. Der gives aldrig i.m. injektioner før og tre timer efter trombolyse. Der tjekkes for eventuelle sår eller hæmatomer inden opstart. Der skal være to sygeplejersker tilstede ved patienten i forbindelse med indgift af Metalyse. Efter indgift skal der være en sygeplejerske hos patienten i en time.

EWS måles lige før opstart af Metalyse. Hvis blodtrykket er > 180/100 konfereres dette med en læge. Efter Metalyse måles EWS hvert 15. minut den første time.

Der observeres for hæmatemese, hæmoptyse, hæmaturi, hæmorragia cerebria, hæmatomer, sivblødninger. Dette gentages tre timer efter endt indgift af Metalyse.

Patienten skal ligge TL tre timer efter bolusindgiften.

Fire timer efter bolusindgift måles Se-Hgb.

Dagen efter Metalyse tages Se-Hgb, APTT og evt. øvrige blodprøver efter ordination. Der måles EKG.

To døgn efter Metalyse kan ufraktioneret Heparininfusionen seponeres og patienten kan overgå til Klexane.

 

Medicingivning: Metalyse hentes på 2143.

Metalyse gives som bolus. Indhold i hætteglas opløses i medfølgende solvens uden omrystning.

OBS! Den brugsfærdige injektionsvæske anvendes umiddelbart efter optrækning (ellers holdbart i køleskab i 24 timer).

Ufraktioneret Heparin som bolus og som IV-infusion klargjort

 

Bolus Metalyse er indgives over 10 sek. og der skylles efter med 10 ml Nacl. Straks herefter gives bolus ufraktioneret Heparin 80 IE/kg i.v. (højst 6.000 IE) over 10 sek. Efterfulgt af ufraktioneret Heparininfusion.

 

Dokumentation:

Der er endnu ikke et vurderingsskema tilpasset patienter med lungeemboli i SP, derfor anvendes der et modelprogram i papirformat ved modtagelse (”modelprogram lungeemboli ankomst”).

 

Patientplaner i SP:

• Der oprettes patientplaner for relevante områder, fx funktion/aktivitet, udskillelse, ernæring, psykisk, information.
• Der laves et ugentligt sygeplejefagligt resuménotat.

 

Opfølgning:

Alle patienter bør ifølge Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning henvises til ambulant opfølgning efter 3-6 måneder. Der er ikke noget generaliseret tilbud til patienter med lungeemboli. Det er derfor det lokale hjerteambulatorium eller egen læge der varetager efterforløbet.

 

Patientinformation:

Mange patienter beskriver det at have haft en lungeemboli som en traumatisk og livsændrende begivenhed (Pulmonary embolism stress syndrom/post trombotisk panik syndrome). De fortæller at symptomer efter udskrivelse gør dem usikre og der opstår tvivl om hvad der er forventeligt og hvor meget de må presse sig selv.

• Flere patienter beskriver dyspnøe og træthed som betydende symptomer måneder til år efter udskrivelse.
• Fysiske symptomer eller blodfortyndende tabletter kan opleves som en daglig påmindelse på lungeembolien. Tal med patienten om hvad der bekymrer dem. Er de bekymrede for at tage tabletter dagligt? Ved de hvilke symptomer der er på en lungeemboli og hvad de skal være opmærksomme på? Og ved de hvor de skal henvende sig hvis de oplever symptomer?
• Nogle patienter kan have brug for hjælp til at involvere deres pårørende, da de kan være nervøse for at gøre deres pårørende bekymrede.
• Pjecen: ”Patientinformation om blodprop i lungerne” kan udleveres til patienterne. Der er desuden et udskrivelsesark med forslag til spørgsmål patienten kan stille personalet samt tegninger til at forklare diagnosen ud fra.

Ansvar og organisering

Patienternes modtages på 3141 og randomiseres i STRATIFY, såfremt de ikke er randomiseret på deres lokalsygehus.

• Ved behandling med USAT klargøres patienten på 3141 efter modelprogrammet (på papir: ”Modelprogram for patienter med lungeemboli – USAT”). USAT kathetre anlægges på kardiologisk laboratorium og patienten ligger med kathetrene på 2143. Herefter kan patienten enten flyttes tilbage på 3141 eller flyttes til lokalhospital.

• Ved standardbehandling eller lavdosis trombolyse varetages hele patientforløbet primært af 3141.

 

Bilag 1. Heparin infusion skema til lungemboli VIP 3141 09022023.docx

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

National behandlingsvejledning (NBV), ”12. Lungeemboli og dyb venetrombose”: https://www.cardio.dk/lungeemboli

 

Hunter R, Lewis S, Noble S, Rance J, Bennett PD. ‘Post-thrombotic panic syndrome’: A thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol. 2017;22(1):8–25.

 

Quality of life 3 and 12 months following acute pulmonary embolism, analysis from a prospective multicenter cohort study. Valerio, L et al. CHEST juni 2021.

 

Patientoplevet helbred og livskvalitet blandt personer, der har haft en lungeemboli. Uddannelses- og træningsforløb 2019. Conni Søe