Formål
At personale har viden om hæmatomers størrelse, observation og kan handle ud fra nedenstående retningslinjer. Desuden sikre en ensartet dokumentation af hæmatomers omfang.
Målgruppe og anvendelsesområde
Anvendes af personalet i kardiologisk afdeling, Rigshospitalet.
Definitioner
Femostop: Bælte med oppustelig ballon til brug for mekanisk kompression over/ved lysken for at stoppe/forebygge blødning.
TR-band: Transparent radialis arterie-kompressions-armbånd.
T.L.: Teneat Lectum - fast sengeleje.
E.L.: Extra Lectum - oppegående
Alvorlige blødninger er ”spontane” intrakranielle eller gastrointestinale blødninger, som særligt ses i forbindelse med trombolyse behandling eller ved kombinationsbehandling hvori indgår GP-hæmmere. Alvorlige blødninger er sjældne, men er forbundet med en betydelig mortalitet. Ved mistanke til alvorlig blødning skal læge tilkaldes umiddelbart.
Mindre alvorlige blødninger er synlige indstiksrelaterede blødninger fra arterier, som kan komprimeres og blødninger som udbreder sig langs karskeden i det lille bækken til det retroperitoneale rum. Selv om denne type blødninger sjældent leder til død, kan symptomerne dog udvikle sig dramatisk.
Alle blødninger skal vurderes og om nødvendigt håndteres akut.
Hvis der mistænkes hæmatom i udvikling må patienten ikke forlade kateterisationsrummet indtil der er opnået hæmostase.
I det følgende beskrives de enkelte typer af hæmatom eller blødning og de handlinger, der skal foretages.
Definitioner på blødninger
Siveblødning:
Siveblødning fra indstiksstedet er en overfladisk blødning, typisk en lille strøm eller konstant fremkomst af mindre mængde blod. Blødningen stammer som regel ikke fra indstiksstedet i den store arterie, men fra vævet omkring punkturstedet. Siveblødning ses oftest hos patienter der modtager flere trombocytaggregationshæmmende stoffer.
Overfladisk fladeformet hæmatom - udvikler sig til et "blåt mærke":
En mindre blødning fra arterien der er opstået enten under proceduren eller i tilknytning til sheath-fjernelse og kompression. Udbredelsen kan være større eller mindre, med misfarvning af huden, men der er ikke nogen udbredelse i dybden - ingen fast fornemmelse ved palpation.
Mindre hæmatom:
En mindre blødning fra arterien der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheath-fjernelse og kompression eller i efterforløbet. Hæmatomet føles fast og veldefineret under huden og har en udbredelse, der er < 10 cm i største bredde og < 2 cm i dybden.
Middelstort hæmatom:
En mindre blødning fra arterien der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheath-fjernelse og kompression eller i efterforløbet. Hæmatomet føles fast og veldefineret under huden og har en udbredelse, der er < 20 cm i største bredde og < 2 cm i dybden.
Store hæmatom:
En større blødning fra arterien der er opstået under proceduren, i tilknytning til sheath-fjernelse og kompression eller i efterforløbet. Hæmatomet føles fast og veldefineret under huden og har en udbredelse, der er > 20 cm i største bredde og > 2 cm i dybden.
Pseudoaneurisme:
En udposning der ikke medinddrager alle karrets lag, karakteriseres ved en ofte pulserende og til tider smertefuld udfyldning svarende til indstiksstedet i arterien.
Abdominal/retroperitoneal blødning:
En blødning som udgår fra indstiksstedet i a femoralis, hvorfra blødning kan udbrede sig langs karskeden. Kan give abdominalsmerter og eller ubehag/kvalme. Kan tidligt i forløbet give blodtryksfald og pulsstigning. Ubehandlet kan patienten udvikle betydelig takykardi og svær hypotension pga hypovolæmi, men der kan også forekomme vagal reaktion med svær hypotension og bradykardi. Sekundært til svær hypotension og bradykardi kan bevidstløshed og grand mal anfald ses.
Kraftig synlig arteriel blødning fra indstiksstedet:
Arteria femoralis: Symptomer i form af almen utilpashed med f.eks. kvalme, blodtryksfald og pulsstigning. Også vagale reaktioner som ved retroperitoneale blødninger kan forekomme, se ovenfor.
Arteria radialis: Der kan også forekomme kraftig synlig arteriel blødning fra arterie radialis. Indstiksstedet er mere synligt og derfor opdages blødningen hurtigt og komprimering kan sættes ind, så det er sjældent, at der udvikles voldsomme symptomer som utilpashed med f.eks. kvalme, blodtryksfald og pulsstigning.
Handling på blødning
I Kardiologisk Laboratorium:
Alle patienter skal kontrolleres af sygeplejerske lige inden, de køres retur til afdelingen og evt middelstore eller store hæmatomer skal indtegnes og beskrives i journal/registreres i SP. Patienten må ikke returnere til afdelingen med et hæmatom i udvikling.
A femoralis: Ved mistanke til hæmatom i udvikling trods hæmostasedevice skal den behandlende læge informeres, og denne skal arrangere komprimering, indtil der er hæmostase (evt ved anvendelse af Femostop – særlig instruks).
A radialis: Ved mistanke til hæmatom i udvikling trods TR-band skal den behandlende læge informeres, og denne skal arrangere komprimering vha BT-manchet.
Handling sengeafdeling, plejepersonale/læge:
Indstiksstedet inspiceres umiddelbart ved modtagelse af pt. Udvikling af beskrevet hæmatom eller tilkomst af hæmatom skal umiddelbart behandles med komprimering og læge skal tilkaldes, hvor der ikke opnås hæmostase. Husk at notere forandringer i journal. Når der er opnået hæmostase, skal hæmatomets omfang tegnes op på patientens hud. Ved tilkommet hæmatom informeres patienten om dette og om evt observation, evt. længerevarende t.l. og mulighed for rygaflastning og smertestillende behandling. Patienten skal altid opfordres til at kontakte personalet ved gener. Patienter som har udviklet middelstort eller stort hæmatom fra a. femoralis må ikke opsøge toilettet uden at først kontakte personalet.
Ved pågående blødning fra a. radialis kan der komprimeres manuelt eller påsættes TR-band.
Almindelige retningslinjer for sengeleje og observation efter hjertekateterisation:
Ved femoralisindstik: Sengeleje i 2 timer på ryggen med hovedgærdet højest eleveret til 45 grader med mindre andet aftales. Der må godt lægges puder under knæ for at aflaste ryggen. Lysken inspiceres efter skøn i perioden indtil mobilisering. Puls, blodtryk og evt. SAT måles ved ankomst til afdelingen og igen i tilfælde af mistanke til blødning. I tilfælde af pågående blødning komprimeres manuelt med et par fingre direkte over eller et par cm proksimalt for indstiksstedet i huden. Hvis ikke der opnås hæmostase umiddelbart ved komprimering forsøges at ændre fingerpositionen indtil hæmostase. Hvis ikke der kan opnås hæmostase tilkaldes læge. Efter ca. 8 min. kompression lettes trykket gradvist over de næste par minutter. Ved fortsat blødning komprimeres indtil hæmostase. Tilkaldt læge må overveje Femostop (særlig instruks).
Ved radialisindstik: Patienten kan mobiliseres med det samme fra undersøgelseslejet.
Nedenfor beskrives handlingen ved de enkelte typer af blødning. Der gælder særlige regler for de tilfælde hvor der er anlagt Femostop, se særskilt instruks (link til femostop) "link"
Siveblødning:
Der komprimeres i 10 min og anlægges derefter komprimerende forbinding. Lysken inspiceres hver halve time til sivningen er stoppet. Ved radialisindstik må forbindingen ikke være cirkulær.
Følg almindelige retningslinjer for sengeleje efter hjertekateterisation. T.L. 2 timer efter hæmostasetidspunkt. Almindeligvis ikke behov for lægekontakt.
Overfladisk fladeformet hæmatom, udvikler sig til et "blåt mærke":
Der sikres at der ikke er udvikling i hæmatomet, ingen behov for yderligere, følger almindelige retningslinjer for sengeleje efter hjertekateterisation. Almindeligvis ikke behov for lægekontakt
Mindre hæmatomer:
Der sikres at der ikke er udvikling i hæmatomet, ingen behov for yderligere, følger almindelige retningslinjer for sengeleje efter hjertekateterisation. Almindeligvis ikke behov for lægekontakt.
Middelstore hæmatomer:
Der sikres at der ikke er udvikling i hæmatomet, ingen behov for yderligere, følger almindelige retningslinjer for sengeleje efter hjertekateterisation. Må være E.L. efter 2 timer. Almindeligvis ikke behov for lægekontakt.
For overfladiske, mindre og middelstore hæmatomer gælder, at ved progression trods kontaktes læge for vurdering.
Store hæmatomer/kraftig arteriel blødning eller mistanke om abdominal/retroperitoneal blødning:
Pseudoaneurismer:
A. femoralis: Ved pulserende udfyldning og mistanke til pseudoaneurisme tilkaldes læge, som bestiller karkirurgisk tilsyn mhp diagnostisering med ultralyd/doppler og evt behandling med trombin eller kompression.
A. radialis: Behandlingen foregår ved hjælp af et TR-band placeret ovenpå pseudoaneurismet, med et let tryk f.eks. 3 ml luft i luftballonen. Ved længerevarende behandling med TR-band f.eks. natten over, er det vigtigt at indikationen for længerevarende TR-band-behandling er nøje overvejet. Patienten skal informeres grundigt om at tilkalde personalet ved tilkomst af føleforstyrrelser ud i fingrene i form af stikkende, prikkende karaktér, personalet sikrer lægeligt tilsyn.
Pseudoaneurismer se iø særskilt vejledning (link)
Komplikationer skal noteres og registreres i SP og fremgå af epikrisen. Se iø: komplikationsregistrering instruks
Blødning efter procedure via a. radialis
Hævelse og smerter i underarmen under eller efter proceduren opfattes altid som blødning med truende compartment syndrom. Ved truende compartment syndrom kan der udmærket være bevaret puls i a. ulnaris og a. radialis.
Progredierende hævelse, smerter, bevægelsesindskrænkning for fleksion i fingre - specielt tommelfingeren - og føleforstyrrelse er alle tegn, der skal tages alvorligt og vurderes.
Behandlingen indsættes på grundlag af hævelse, men kan også komme på tale ved smerter uden betydelig hævelse.
Hvis symptomerne progredierer, tager PCI-operatør stilling til eventuel akut, karkirurgisk assistance. Embolier af hånd eller finger kræver altid akut karkirurgisk kontakt/tilsyn.
Observationer ved hæmatom: