Atrieflimren - behandling af

Atrieflimren - behandling af

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

 

Tilbage til top

Definitioner

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

  

1. Hovedprincipper for behandlingen

• Tromboseprofylakse med AK-behandling er central i behandlingen – (NOAC eller Marevan)

• Konventionel betablokker (metoprolol) er førstevalg både ved rytme- og frekvenskontrol

• De fleste patienter med persisterende atrieflimren tilbydes mindst ét konverteringsforsøg

• Ved hvert efterfølgende recidiv revideres behandlingsstrategi: Rytme- eller frekvenskontrol. Ved forsøg på rytmekontrol behandles med konventionel betablokker, klasse Ic eller III antiarytmika. Ic og (i sjældne tilfælde) sotalol startes under indlæggelse med telemetri i 2 døgn, medens amiodaron og dronedarone evt kan indledes ambulant

• Symptomatiske patienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimren kan ofte tilbydes ablationsbehandling jvf opdaterede guidelines

 

 

2. Definitioner

 

Atrieflimren: Fravær af koordineret atriesystole på grund af hurtig og uregelmæssig aktivering af atrierne. Ekg uden P-takker men med en fin eller grov flimrende grundlinie og uregelmæssigt overledte QRS-komplekser af supraventrikulær type, dvs. smalle eller svarende habituelt grenblok. Der kan ses breddeøget QRS ved habituelt grenblok eller ved aberration, dvs. frekvensbetinget grenblok.

 

Paroksystisk atrieflimren: Anfaldsvis atrieflimren der konverterer spontant, ofte indenfor 48 timer men op til 7 dage.

 

Persisterende atrieflimren: Atrieflimren der varer > 7 døgn eller kræver intervention for konvertering (medikamentelt eller DC-stød). Efter sinusrytme er genetableret klassificeres patienten fortsat som havende persisterende atrieflimren. Der skelnes arbitrært mellem, om arytmien har været til stede i konstant form i mere eller mindre end 1 år.

 

Permanent atrieflimren (”kronisk atrieflimren”): Atrieflimren, der enten ikke kan konverteres til sinusrytme eller hvor det er opgivet.

 

”###NAVN### atrial fibrillation”: Atrieflimren uden påviselig hjertesygdom eller udløsende årsag.

 

 

3. Udredning

 

Målet er at underliggende sygdomme og udløsende tilstande diagnosticeres og behandles optimalt.

 

Ved nyopdaget atrieflimren skal der foreligge: Objektivt undersøgelse, ekg, røntgen af thorax, ekkokardiografi, Hb, trombocytter, Na, K, kreatinin, INR, BS, TSH.

 

Eksempler på underliggende sygdomme: Hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, paroksystisk SVT (AV-nodal reentry takykardi, WPW relateret takykardi og ektopisk atrial takykardi), hypertensio arterialis, lungesygdomme, hypertyreose.

 

Reversible udløsende årsager kan være: Infektion, anæmi, hypoksi, kirurgi, AMI, lungeemboli, alkohol.

 

###TABEL_1###

 

 

 

4. Behandling

 

4.1 Tromboembolisk profylakse

Patienter med atrieflimren (paroksystisk, persisterende og permanent) har øget risiko for tromboembolisk sygdom, primært apopleksi, og når en eller flere af nedenstående risikofaktorer er til stede reducerer behandling med NOAC eller Marevan (INR 2,0-3,0)  effektivt risikoen for tromboemboliske komplikationer.

 

Risikofaktorer for tromboembolisk komplikation ved atrieflimren, CHA2DS2-Vasc score

Congestive heart failure (1 point)

Hypertension (1 point)

Age >65 år (1 point); >75 år (2 points)

Stroke eller tidligere arteriel emboli (2 points)

Vasc - Vaskulær sygdom i form af tidligere myokardieinfarkt eller perifer arteriesygdom (1 point)

Kvindeligt køn (1 point)

 

CHA2DS2-Vasc scoren indeholder op til 9 point med en gradvis stigende risiko for thromboemboli jo højere score. Ved en score på 2 eller flere points er der generel accept af AK behandling med Marevan eller NOAC.

 

Ved ”lone atrial fibrillation” hos patient < 65 år er risiko for apopleksi lav (<1% per år).

 

Atrieflimren af > 48 timers varighed indebærer en øget risiko for tromboemboliske komplikationer i forbindelse med konvertering (spontan, medicinsk såvel som DC-konvertering). Risiko for tromboemboliske komplikationer er størst i ugerne efter konvertering. 

Ved atrieflimren > 48 timer er chancen for at opnå længerevarende sinusrytme større ved konvertering straks frem for efter 3 uger NOAC behandling eller (ofte) flere ugers Marevan behandling. Hvis der ved transøsofagal ekkokardiografi ikke kan påvises intrakavitære tromber kan DC-konvertering gennemføres straks, ved samtidig injektion af heparin og start af Marevan eller opstart af  NOAC behandling, uden øget risiko for apopleksi og med højere succesrate til følge.

 

Plan for tromboembolisk profylakse:

• Til enkeltstående kortvarige tilfælde med paroksystisk atrieflimren < 30 sek gives ingen tromboembolisk profylakse.
• Ved ”lone atrial fibrillaton” uden risikofaktorer for apopleksi:ingen behandling.

• Ved paroksystisk, persisterende eller permanent atrieflimren og en CHA2DS2-Vasc score 1 eller derover gives livslang NOAC (eller Marevan (INR 2,0-3,0))

• Ved atrieflimren af < 48 timers varighed indledes AK-behandling hurtigst muligt før kardioverteringen. Lav-molekylært heparin (LMH; dosering: Inj. Fragmin 100 IE/kg x2 dgl sc eller inj. Klexane 1 mg/kg x 2 dgl sc) kan anvendes med samtidig opstart af peroral AK-behandling med VKA. LMH-behandlingen fortsættes til INR ≥ 2 i mindst 2 døgn. Alternativt kan der umiddelbart påbegyndes behandling med NOAK uden forbehandling med LMH. Der skal være gået minimum 4 timer mellem første dosis LMH eller NOAK og kardioverteringen.
  Efter konvertering anbefales AK-behandling til lavrisikopatienter (CHA2DS2-VASc score = 0) i 4 uger, mens livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboliVed konverteringsforsøg for atrieflimren > 48 timers varighed forbehandles med Marevan (INR > 2,0 i 3-4 uger, ugentlige kontroller, INR i niveau) eller NOAC (ingen blodprøvekontrol) i 3 uger under frekvenskontrol som nedenfor. Hvis der foreligger en transøsofagal ekkokardiografi uden fund af tromber (eftersyn i venstre atrium, aurikel og ventrikel) kan konverteringsforsøg gennemføres som angivet ovenfor (”Atrieflimren < 48 timers varighed”)

• I alle tilfælde gives NOAC eller Marevan i mindst 4 uger efter succesfuldt konverteringsforsøg.

• Ved samtidig indikation for anden blodfortyndende behandling (kombinationsbehandling), feks ved samtidig iskæmisk hjertesygdom henvises til NBV på Cardio.dk  

 

4.2 Rytmekontrol

Ved rytmekontrol forstås, at sinusrytme ønskes opnået og fastholdt. Dette er relevant i tilfælde af:

• Svært hæmodynamisk påvirket patient på grundlag af atrieflimren med hurtig ventrikel aktion

• Atrieflimren sekundær til reversibel tilstand (se afsnit 3)

• Andre tilfælde af første gangs atrieflimren, hvor det er muligt at sinusrytme kan fastholdes (kortere varighed, ikke svært dilateret venstre atrium, svær hjerteinsufficiens eller intraktabel strukturel hjertesygdom)

• ”###NAVN### atrial fibrillation” hos personer < 65 år

• Patienter, der er moderat-svært symptomatiske i forbindelse med atrieflimren

 

DC-konvertering til sinusrytme (Husk tromboembolisk profylakse 4.1)

• DC-konvertering i kortvarig generel anæstesi. Synkroniseret, om nødvendigt op til 3 stød hhv. 200-360 J. bifasisk.

 

Medicinsk konvertering til sinusrytme (Husk tromboembolisk profylakse 4.1)

Medicinsk konvertering er meget mindre effektiv end DC-konvertering og er derfor 2. valg hvis ikke patienten netop behøver forbehandling med antiarytmikum (klasse Ic eller III) for at øge mulighed for succesfuld DC-konvertering og for efterfølgende at opretholde sinusrytme.

• Ved hæmodynamisk ustabil patient, hjerteinsufficiens, nyreinsufficiens eller iskæmisk hjertesygdom gives Cordarone i.v. efter instruks

• Vernakalant i.v. efter instruks

• Hos de øvrige gives tablet Tambocor 100-150 mg x 2 dagligt, alternativt tablet Rytmonorm 150-300 mg x 2 dagligteller tablet Cordarone efter instruks.

Behandling med klasse Ic antiarytmika kræver telemetri i 2 døgn med monitorering for monomorf VT og QRS bredde (QT bliver sjældent forlænget) forlængelse og samtidig gives supplerende behandling med calcium antagonist, betablokker eller digoxin for at reducere risiko for hurtig AV overledning i tilfælde af atrieflagren.

 

Medicinsk fastholdelse af sinusrytme efter konvertering

• Førstevalg er konventionel betablokker (selektiv, ingen egenstimulerende effekt) Metoprolol 100-200 mg x 1, optitreres langsomt ved nedsat venstre ventrikel funktion.

• Ved manifest hjerteinsufficiens gives Cordarone efter instruks

• for patienter med paroxystisk atrieflimren som ikke har manifest hjerteinsufficiens og/eller nedsat venstre ventrikelfunktion (LVEF < 35%) kan Multaq (dronedarone) overvejes.

• Ved recidiv under Metoprolol behandling skiftes til/suppleres med tablet Cordarone for patienter med hjerteinsufficiens og/eller nedsat venstre ventrikel funktion.

• Hos øvrige patienter med recidiv under Metoprolol behandling kan der skiftes til tablet Tambocor eller tablet Rytmonorm i samme dosis og med samme forsigtighedsregler som anført ved konvertering

 

Kateterbaseret isolering af lungevener og ablation af andre ektopiske foci

• Se instruks vedrørende kateterablation. Behandlingen har en succesrate på ca. 75% for længevarende arytmifrihed afhængig af varighed af atrieflimren og bagvedliggende hjertesygdom.

 

4.3 Frekvenskontrol (Husk tromboembolisk profylakse 1.4.1)

Målet med behandlingen er at opnå ventrikelaktion < 90 i hvile og < 110 ved fysisk aktivitet.

• I akutte tilfælde med hjerteinsufficiens og hurtig ventrikelaktion startes med Cordarone i.v., evt. Digoxin i.v. og afvanding. I stabil fase skiftes til/suppleres med tablet metropolol

• I stabil fase skiftes til/suppleres med tablet metropolol, der også er førstevalg ved kompenseret hjerteinsufficiens eller EF < 45%. Dosis optitreres langsomt imod 200 mg dagligt som ved hjerteinsufficiens.

• I alle andre tilfælde gives metoprolol 100-200 mg i døgnet eller Veraloc Retard 100-200 mg dagligt eller Digoxin doseret efter kreatinin clearence.

 

4.4 Sjældent anvendte behandlingsalternativer

• Maze procedure

• His bundt ablation og pacemaker implantation - skal overvejes hos patienter der CRT paces og hvor CRT pace % ligger < 90% på grund af dårligt regulerbar atrieflimren trods behandling med Digoxin og betablokker

 

5. Atrieflimren i særlige situationer

 

5.1 Postoperativ atrieflimren

• Kan forebygges ved at fortsætte igangværende betablokker behandling eller påbegynde en sådan behandling i en periode før elektiv kirurgi

• Hvis atrieflimren alene er et postoperativt fænomen er behandlingsstrategien rytmekontrol efter sædvanlige retningslinier (almindeligvis i 1 måned) og kontrol mhp. genoprettelse af sinusrytme

• I fravær af manifest hjerteinsufficiens eller svært reduceret venstre ventrikel funktion er førstevalg tablet Metoprolol, alternativt behandles med Cordarone

• Kræver tromboembolisk profylakse som ved atrieflimren i almindelighed. Den langsigtede AK-behandling må vurderes individuelt, men høj CHADS-VASc score taler for fortsat behandling.

 

5.2 Atrieflimren ved AMI eller kardiogent shock

• Hvis atrieflimren alene optræder i forbindelse med AMI er behandlingsstrategien rytmekontrol

• I fravær af manifest hjerteinsufficiens herunder kardiogent shock er førstevalg tablet metoprolol, alternativt behandles med Cordarone i.v.

• Kræver tromboembolisk profylakse som ved atrieflimren i almindelighed, for evt kombination med pladehæmmerbehandling henvises til NBV. 

5.3 Præexiteret atrieflimren (ved WPW syndrom)

• Undgå farmaka som kan facilitere overledningen via den accessoriske ledningsbane (digoxin, calcium antagonist)

• Anfald behandles med klasse 1C antiarytmika og med DC-konvertering ved ustabil hæmodynamik

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top