Instruksen har til formål at sikre klarhed om arbejdsgangen, ordination og udførelse af fiberoptisk endoskopisk evaluering af synkefunktionen (FEES).
At beskrive ansvar i forhold til ordination og udførelse af endoskopi under FEES.
Instruksen er målrettet læger og ergoterapeuter i Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader (HRS), Neurocenteret, Rigshospitalet.
Afgrænsning:
Instruksen omfatter:
Dysfagi: Vanskeligheder med at synke, spise og drikke.
Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES): FEES er en standardiseret undersøgelse, der udføres med et fleksibelt fiberoptisk endoskop, som føres gennem næsen, så det er placeret ned i oropharynx. Ved undersøgelsen visualiseres strukturer, bevægelser og koordination under synk, mængden af residue, aspiration, penetration af spyt, sekret, føde og væske samt de anatomiske forhold.
Aspiration defineres som tilstedeværelse af føde og væske under glottis niveau. Penetration defineres som tilstedeværelse af føde og væske i larynx, over glottis niveau. Residue defineres som tilstedeværelse af sekret, føde og væske i svælget efter synket.
Glottis: Stemmelæber
Larynx: Strubehovedet
Silent aspiration: Der findes ikke kliniske tegn på aspiration, ingen spontan reaktion, ingen hoste, eller laryngeal bevægelse. Personen mærker ikke aspiration.
Dysfagi er meget hyppigt forekommende hos patienter med svære hjerneskader. Dysfagi kan medføre komplikationer såsom aspirationspneumoni, fejlernæring og kvælning. FEES anses som goldstandard i instrumentel undersøgelse af synkefunktion og anbefales til undersøgelse af bl.a. patienter med svær traumatisk hjerneskade. FEES er en undersøgelse af synkefunktionen, hvor et fleksibelt endoskop bliver indført igennem patientens næse indtil svælget. Derfra kan man se anatomiske forhold og bevægelsesmuligheder samt reaktioner i svælg og strubehoved, imens patienten spiser / drikker forskellige konsistenser af væske, dog kun før eller efter synkning. Man kan vurdere mængde og hyppighed af aspiration af forskellige konsistenser og/ eller mundvand og patientens reaktion herpå. Endelig kan effektiviteten af bolustransport i svælget med forskellige konsistenser og effekten af terapeutiske interventioner vurderes.(1)
Der er indikation for FEES:
Når læge vurderer, at der er behov for supplerende instrumentel undersøgelse i tillæg til den kliniske undersøgelse af dysfagi. Fx ved:
Kontraindikationer:
Patientinformation / samtykke: Lægen informerer patienten og/eller pårørende om de praktiske forhold omkring FEES. Lægen indhenter informeret samtykke og dokumenterer dette samt formål og indikation i journalen. Denne dokumentation skal foreligge forud for undersøgelsen.
Procedure:
Forud for FEES bør udover lægelig dokumentation af indikation altid foreligge en klinisk undersøgelse af facio oral tract funktion (F.O.T.T.)
Ergoterapeuten forbereder og medbringer alt nødvendigt udstyr og materialer til undersøgelsen.
Det er ikke nødvendigvis en forudsætning, at patienten er vågen og kan samarbejde fuldt om undersøgelsen.
Der skal altid være to personer til udførelse af FEES, som udføres i samarbejde mellem ergoterapeut og ergoterapeut/sygeplejerske/læge. Ergoterapeuten planlægger i samarbejde med lægen hvornår undersøgelsen kan udføres og laver aftale med øvrige personale på dagen.
Undersøgelsen udføres på sengestuen.
Der udføres altid en indledende oral inspektion og evt. mundhygiejne før FEES. Før undersøgelsen informeres patienten eller pårørende om hvordan undersøgelsen udføres og der indhentes samtykke herefter.
Der skal være lægeligt beredskab under udførelse af FEES med tilstedeværelse af læge i umiddelbar nærhed.
Udstyr til FEES: Fleksibelt endoskop med digital optager funktion (nCare). Gennemgang af undersøgelsen flere gange er ofte nødvendigt for fuldt ud at evaluere detaljer, idet udførelse af undersøgelsen og analyse ikke altid kan pågå samtidig. Det kan desuden være gavnligt med gennemgang i samarbejde med andet personale og pårørende og patienten i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen. Det er også muligt at lave en visuel sammenligning med en eventuel tidligere undersøgelse eller med en rask person.
Analgesi: Undgå at anvende lidokain spray til analgesi, - idet effekten er diffus og ødelægger mulighed for sensibilitets observationer. Der kan som udgangspunkt uden analgesi eller lidokain gel i begrænsede mængder.
Farvestof: Ved afprøvning af indtag af mad og drikke anvendes fødevarer godkendt farvestof, - helst 2 farver (blå/grøn) for differentiering af konsistenser.
Undersøgelsen: Skopet føres via det ene næsebor til det er er korrekt placeret med udsyn til oro- og hypopharynx og larynx. Følgende bør indeholdes i undersøgelsen:
Det er muligt at suge under undersøgelsen.
Undersøgelsen afbrydes hvis patienten viser tegn på svær aspiration til luftveje og det ikke er muligt at cleare under undersøgelsen, eller hvis patienten bliver agiteret eller viser tegn på stress.
Rengøring af skop foretages ud fra gældende lokale instruks
Plan for videre behandlingsforløb:
Efter undersøgelsen indgår resultatet i den samlede vurdering samt i behandlingsplanen for det videre forløb med beskrivelse af mål og tiltag.
Det kan fx være:
Dokumentation:
Læge: I SP i kontinuationsnotat noteres indikation for undersøgelsen og information af patient og pårørende og samtykke fra patienten. Herefter anføres ordination på FEES. Ordinationen kan kun foretages af en speciallæge alternativt af en yngre læge efter konference med navngiven speciallæge.
Ergoterapeut: Der udarbejdes procedurenotat jf. skabelon i SP, hvor detaljer omkring undersøgelsesfund noteres. Der afsluttes med en anbefaling om, hvorvidt der er indikation for sonde eller patienten er i stand til at indtage mad og drikke pr. os samt anbefalinger vedr. kompenserende teknikker og eventuelt træning.
Ansvar og organisering
Cheflæge i Afdeling for Hjerne- og rygmarvsskader og Afdelingsterapeut i Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader, Neurocentret, Rigshospitalet har ansvaret for at udbrede kendskabet til denne instruks.
Afdelingsterapeuten har ansvar for, at ergoterapeuter er undervist og oplært fagligt i opgaven og der i fornødent omfang føres tilsyn med udførelse af opgaven.
Den enkelte ergoterapeut er ansvarlig for at ajourføre sin viden indenfor området. Have kendskab til instruksen og følge den.
1. Langmore SE. History of Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing for Evaluation and Management of Pharyngeal Dysphagia: Changes over the Years. Dysphagia. 2017/01/20. 2017;32(1):27–38.
2. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dysphagia. 1996/01/01. 1996;11(2):93–8.