Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Vejledningen beskriver definition, indhold og opgavefordeling i stuegang og mødeformer i Apopleksienheden, Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet - Glostrup.

1. Stuegang og møder med patient og pårørende

1.a Akutforløb, tværfaglig konference og stuegang

1.b Rehabiliteringsforløb, Den Involverende Stuegang, DIS efter IPLS princip

1.c Mødeformer i rehabiliteringsforløb hvor patienten ikke ønsker eller kan deltage i Den Involverende Stuegang

Stuegang
Tværfaglig konference
Tværfaglig samtale

1.d Monofaglig samtale

1.e Børnesamtale

1.f Pårørendemøde

1.g Udskrivningskonference

2. Møder og fora for personale

2.a Apopleksiledelsesteam

2.b Specialiseringsmøder

2.c Forskning og udvikling

2.d Tværfaglig Forum

Formål

Apopleksipatienter er ofte karakteriserede ved at have komplekse problemstillinger, der kræver et tæt tværfagligt samarbejde i forbindelse med udredning, behandling, pleje og rehabilitering. Derfor er der behov for et struktureret og målrettet samarbejde, med inddragelse af patient og pårørende.

Formålet er at skabe rammer for patient og pårørende involvering, tværfaglige drøftelser, koordinering og prioritering i forhold til den mest hensigtsmæssige indsats og således skabe et fælles grundlag for et godt samarbejde mellem patient, pårørende og behandlerteamet.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til tværfagligt klinisk personale med Apopleksienheden, Rigshospitalet- Glostrup som funktionsområde.

Tilbage til top

Definitioner

Behandlerteam:

Læge, plejepersonale, ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd og neuropsykolog, der er tilknyttet og fungerer som pleje- eller behandlingsansvarlige i det pågældende patientforløb.

Pårørende:

Den eller de personer patienten ønsker involveret. Ifald patienten er ude af stand til selv at ytre ønske, involveres de personer der har haft tættest personlig relation til patienten forud for aktuelle indlæggelse.

Tværfaglighed:

To eller flere professioner (behandlerteam) udveksler observationer, viden og erfaring, samarbejder og lærer om, af og med hinanden, således at kvaliteten af udredning, pleje, behandling og rehabilitering ydes med høj kvalitet.

Tværfaglighed kræver systematik og organisering for at sikre, at dét hver enkelt udøver gør overfor en og samme problemstilling eller patient, sker på en sådan måde, at alle tiltag er tilpasset hverandre og ikke modvirker hinanden.

IPLS:

IPLS, InterProfessionel Læring og Samarbejde er tværfaglighed med særligt fokus på systematisk læring og inddragelse af patienter og pårørende. http://www.ipls.dk/

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. STUEGANG OG MØDER MED PATIENT OG PÅRØRENDE

1.a Akutforløb, tværfaglig konference og stuegang

Formålet med tværfaglig konference og stuegang i akutforløb er

at samle undersøgelsesresultater mhp diagnose
at afdække neurologiske og medicinske problemstillinger, aktuelt funktionsniveau og ressourcer hos patienten
at aftale og lægge plan for akut behandling, pleje og rehabilitering, samt videre udredningsprogram
at aftale og lægge plan for evt. udskrivelse eller overflyttelse til videre rehabilitering

Pårørende opfordres til at være til stede, i fald patienten ønsker dette.

Forud for stuegang holdes kort tværfaglig konference om alle patienter i gruppen.

Deltagere i tværfaglig konference

Læge, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, evt. logopæd og neuropsykolog.

Deltagere i stuegang

Patient, evt. pårørende, læge og sygeplejerske.

Målgruppe

Patienter i akutforløb, samt pårørende.

Mødehyppighed og varighed

Stuegang foregår dagligt på alle akutte patienter. Tværfaglige konferencer foregår på alle hverdage og udvalgte helligdage.

Sted

I stuegangsrum på afsnit, patientstuer, samt samtalerum.

Indhold

Tværfaglig konference

Lægen fremlægger kort patientens tidligere og nuværende medicinske og neurologiske status
Tidligere funktionsniveau og sociale forhold afdækkes
Fysiske, kognitive, kommunikative, emotionelle og adfærdsmæssige problemer opsummeres
Potentiale og muligheder afdækkes
Hvor langt er patienten nået i forhold til de pleje-, behandlings- og udredningsmål og evt. delmål, der er sat for indlæggelsen?
Skal de planlagte pleje-, behandlings- og udredningsmål ændres?
Anbefalede kort og langsigtede mål besluttes
Anbefalet behandlings/rehabiliterings plan besluttes
Plan for udskrivelse
Skal afdelingen anbefale kommunen, at der foretages et hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning?
Dansk apopleksiregister (DAP, tidl. NIP) skemaer kontrolleres og ajourføres

Stuegang

Alle patienter tilses og undersøges efter behov. Patienter og pårørende informeres om undersøgelsesresultater, anbefalinger fra tværfaglig konference og om det videre forløb. Der svares på spørgsmål og patienterne giver samtykke eller planerne ændres.

Dokumentation

Læge og sygeplejerske dokumenterer i SP.

Efter behov er der opfølgning på stuegang, og ordinationer udføres.

1.b Rehabiliteringsforløb, Den Involverende Stuegang, DIS efter IPLS princip

Formålet med Den Involverende Stuegang, DIS er

at patienter i rehabiliteringsforløb og deres pårørende, ifald patienten ønsker det, får maksimal indsigt og involvering i eget forløb i en så ligeværdig proces som muligt
at patienten og pårørende er involveret - sammen med behandlerteamet - i informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses-, og beslutningsproces
at opstille og prioritere langsigtede mål, samt mål og planer for den kommende uge

I processen sikres

at der er direkte information mellem patient, pårørende og behandlerteam
at patient og pårørende er involveret og får mulighed for at stille spørgsmål og tilkendegive deres meninger og ønsker
at patienten – som deltager i hele processen - selv kan bestemme hvilke områder der skal prioriteres
at der anvendes fornøden neurofaglig viden/metoder/ teknologier således, at også patienter med kognitive, adfærdsmæssige og /eller kommunikative problemstillinger tilbydes reel involvering
at der forventningsafstemmes, således at der er fælles grundlag for et godt samarbejde mellem patient, pårørende og behandlerteamet

Medicinske problemstillinger håndteres i samme seance. Ifald der skal udføres objektiv undersøgelse gøres dette før eller efter DIS.

Deltagere

Patient, evt. pårørende og patientens behandlerteam. Maksimalt 2 elever/studerende eller observatører kan deltage med patientens accept. Kan patientens pleje- og behandlingsansvarlige ikke deltage, videregiver vedkommende relevant viden til den kollega, der i stedet deltager via mundtlig overlevering eller via skriftlig dokumentation.

Målgruppe

Patienter i rehabiliteringsforløb, samt pårørende.

Mødehyppighed og varighed

Afholdes en gang om ugen på fast ugedag, fast tidspunkt og varer 30 min.

Sted

Konferencerum eller samtalerum på 5. sal.

Mødeplan

Før den involverende stuegang

Hver faggruppe forbereder sig monofagligt
Der afholdes ingen formøder, tværfaglig konference, mål og plan-, tavlemøder eller lignende, idet patient og pårørende deltager i hele behandlerteamets informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses- og beslutningsproces
Undtagelser er, hvis der er sket noget akut og uventet, der kræver særligt hensyn eller der er behov for afklaring mhp kommunikationsform

Mødeleder

Den behandlingsansvarlige læge, der sidder ved siden af patienten for bordenden, er mødeleder. Det er mødelederens ansvar

at byde velkommen
at informere om indhold og form, herunder at patienten kan frabede sig denne stuegangsform
at tiden overholdes

Det er alle fagpersoners ansvar

at mødet forløber på en positiv og anerkendende måde
at patient og pårørende involveres

Problemer og ressourcer, der er til stede hos patienten, herunder pårørendes ressourcer, medicinske problemstillinger, aktuelt funktionsniveau – kognitivt, fysisk, og sociale vilkår, afdækkes i samtalen og ved at referere relevante undersøgelsesresultater. På baggrund af dialog mellem behandlerteamet og patient og pårørende aftales hvorledes de aftalte mål i behandlingsplanen bedst nås.

DIS er struktureret efter skabelon. Se bilag 1.

Efter afslutning afholder behandlerteamet kort evaluering af mødet mhp læring. Patient og pårørende orienteres om formålet med denne evaluering.

Dokumentation

Lægen dikterer SP-notat efter ovenstående skabelon.

Sygeplejerske dokumenterer i SP og registrerer Barthel score. Tværfaglige mål og planer skrives på ”Aftalt på DIS” ark og hænges op hos patienten. Bilag 2.

1.c Mødeformer i rehabiliteringsforløb hvor patienten ikke ønsker eller kan deltage i Den Involverende Stuegang

I fald patienten ikke ønsker Den Involverende Stuegang eller det af anden årsag ikke kan lade sig gøre at gennemføre, afholdes nedenstående:

Tværfaglig konference og stuegang som beskrevet under akutforløb og suppleres med
Tværfaglig samtale

Formålet med den tværfaglige samtale er

at informere og diskutere de ved tværfaglig konference foreslåede anbefalinger om kort- og langsigtede behandlingsmål og planer for at nå disse
at patient og pårørende får mulighed for at stille spørgsmål og tilkendegive deres meninger og ønsker
at forventningsafstemme, og aftale de endelige kort og langsigtede mål, således at der er fælles grundlag for et godt samarbejde mellem behandlerteamet og patient og pårørende

Deltagere

Patient, evt. pårørende og patientens behandlerteam. Kan patientens pleje- eller behandlingsansvarlige ikke deltage, videregiver vedkommende relevant viden til den kollega, der i stedet deltager via mundtlig overlevering eller via skriftlig dokumentation.

Målgruppe

Rehabiliteringspatienter indlagt i Apopleksienheden, der ikke deltager i DIS, samt pårørende.

Mødehyppighed og varighed

Første samtale afholdes indenfor den første uge efter indlæggelse.

Efterfølgende vurderes behovet ud fra dialog mellem behandlerteam og patient samt pårørende.

Der afsættes 50 minutter til hele den tværfaglige samtale indeholdende:

10 min Tværfaglig konference, behandlerteam
30 min Tværfaglig samtale, patient, pårørende og behandlerteam
10 min til dokumentation

Sted

Den plejeansvarlige sørger for at finde egnet lokale på 5. sal og booke dette.

Den plejeansvarlige koordinerer tidspunkt med behandlerteamet og patient og pårørende.

Mødeleder

Mødelederen er lægen. Det er mødelederens ansvar

at byde velkommen
at informere om indhold og form
at tiden overholdes

Det er alle fagpersoners ansvar

at mødet forløber på en positiv og anerkendende måde
at patient og pårørende involveres

Den tværfaglige samtale har som udgangspunkt følgende indhold:

Velkomst og præsentation af formålet med samtalen ved mødelederen
Status på forløbet
Information om og drøftelse af specifikke områder ud fra patientens og pårørendes ønsker og forventninger samt behandlerteamets faglige vurderinger
Den ved tværfaglig konference foreslåede behandlingsplan præsenteres for patient og pårørende, som giver deres input og de endelige kort og langsigtede mål samt rehabiliteringsplaner aftales
Afrunding med opsamling og konklusioner

Samtalen kan derudover have flere forskellige områder i fokus. Fx uddybning af patientens hjemlige forhold, tidligere interesser, vaner, ønsker til det aktuelle patientforløb og ønsker for fremtiden.

Dokumentation

Samtalens konklusioner dokumenteres af lægen i SP. Overskriften: ”Tværfaglig samtale” benyttes. Ligeledes noteres det hvem der deltog i samtalen samt kort beslutningsreferat.

1.d Monofaglige samtaler med patient og pårørende

Monofaglige samtaler mellem fagpersoner og patient og pårørende foregår løbende efter behov.

Udover planlagte stuegange og møder, håndteres akutte problemstillinger i dagtid af afsnittets stuegangsgående læge og uden for dagtid af vagthavende læge.

1.e Børnesamtale

Formål

Formålet med at tilbyde samtaler til børn af indlagte patienter er, at hindre børnene i at blive efterladt i et tomrum med manglende information og forståelse for den situation, som hele familien er ramt af. Derudover har vi pligt til at tage kontakt til kommune, hvis barnet har behov for særlig støtte. Herunder hvis den indlagte er enlig forsørger og der ikke er andre nære pårørende der kan tage vare på barnet. Underretningspligt vedr. børn og unge

Deltagere

I samtalen deltager barn eller børn og evt. den raske forælder eller andre nære pårørende, samt læge og sygeplejerske. Patienten kan deltage, men fokus er på børnene.

Målgruppe

Børn mellem 6 og ca. 18 år, med en forælder eller bedsteforælder indlagt med apopleksi.

Mødehyppighed og varighed

Samtalen tilbydes indenfor de første dage efter indlæggelsen, og efter behov.

Sted

Samtalen foregår i et samtalerum i afdelingen.

Indhold

Samtalen skal tage udgangspunkt i barnets/børnenes reaktioner og tage hensyn til børnenes alder. Samtalen starter med, at læge og sygeplejerske orienterer børnene om den sygdom, der har ramt patienten. Herefter skal børnene have mulighed for at stille spørgsmål. Tanker og følelser børnene kan have, som er meget almindelige:

bange og chokeret
man kan savne far/mor, som de var før sygdommen indtrådte
man kan føle skyld
man kan føle sig hjælpeløs og tænke, at man burde gøre noget
man kan være frustreret over situationen
man kan føle dårlig samvittighed over at have det sjovt med kammerater

Det er vigtigt dels at give børnene information svarende til deres alderstrin og dels at være åben overfor deres eventuelle spørgsmål.

Ifald der er behov for egentlig krisehjælp, henvises til neuropsykolog.

Dokumentation

Resume, aftaler og evt. plan dokumenteres i SP.

1.f Pårørendemøde

Formål

Information om apopleksi - og om den behandling, der tilbydes, når man får en apopleksi, samt give de pårørende mulighed for at drøfte problemstillinger med hinanden.

Deltagere

Pårørende, afdelingssygeplejerske, læge ved første møde og neuropsykolog ved andet møde.

Målgruppe

Pårørende til apopleksiramte der er indlagt eller har været indlagt i Apopleksienheden.

Mødehyppighed og varighed

Der afholdes 2 informationsmøder for pårørende ca. hver 2. måned om apopleksi. Arrangementerne annonceres via opslag i afsnittene.

Sted

Konferencerummet 5. sal

Indhold

Ved første møde informerer en læge med speciale i apopleksi hvad en apopleksi er, hvad der sker i hjernen, udfald i forhold til skadens placering, forventninger til fremtiden samt medicin.

Ved andet møde informerer en neuropsykolog om de neuropsykologiske følger af en hjerneskade, samt om krise- og sorgreaktioner.

Ved begge møder er der mulighed for at stille spørgsmål under og efter oplæggene samt at tale sammen, eller stille spørgsmål til en afdelingssygeplejerske.

Dokumentation

Der foretages ingen dokumentation af dette møde.

1.g Udskrivningskonference

Ved udskrivningskonference deltager, udover patient, pårørende og plejepersonale en visitator fra patientens kommune mhp visitering af ydelser til patienten fra kommunen. Udskrivningskonferencen afvikles ud fra samme IPLS princip som ved DIS. Personalet forbereder sig monofagligt og patient og evt. pårørende er involveret i informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses-, og beslutningsproces.

2. MØDER OG FORA FOR PERSONALE

2.a Apopleksiledelsesteam

Se kommissorium, Bilag 3

2.b Specialiseringsmøder til fastsættelse af niveau for genoptræningsplan(GOP)

Sygehuset skal (jfr Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus) angive om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau.

Senest ved udskrivning skal det vurderes, om der er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Den lægefaglige vurdering tager afsæt i en tværfaglig udredning af funktionsevnen.

For at dette kan ske, afholdes Specialiseringsmøder til fastsættelse af niveau for GOP, hvor det tværfaglige team kan drøfte hvilket niveau patientens GOP skal have. Arbejdsgang for dette ses her Arbejdsgang specialiseringsmøder_28.4.20.docx

2.c Forskning og udvikling

Rigshospitalet, Glostrup er et universitetshospital og patienterne vil blive tilbudt at indgå i forsknings- og udviklingsprojekter. Forskning og udvikling i Apopleksienheden, er forankret i Enhed for Klinisk Apopleksiforskning.

Apopleksi – Tværfaglig Udviklingsgruppe (ATU):

Idet der foregår mange forskellige projekter, både monofagligt og tværfagligt, koordineres dette i ATU, som er et tværfagligt forum, med deltagelse af udviklings- og forskningspersonale, afsnitsledelserne, interesserede medarbejdere samt den apopleksiansvarlige overlæge.

Formålet er:

At sikre gensidig orientering og prioritering af projekter og aktiviteter på apopleksiområdet
At skabe forum for tværfaglige drøftelser om udviklingstiltag og muligheder på tværs af afsnittene, hvor alle relevante faggrupper er repræsenteret
At skabe forum, hvor der kan ”brainstormes”, gives bistand og sparring til kliniske projekter.

Se kommissorium, Bilag 5

Dysfagi Ekspert Teamet

Se kommissorium, Bilag 6

2.d Tværfagligt Forum

Se kommissorium, Bilag 7

Tilbage til top