Obstetrisk personale der varetager underkropsfødsler i Obstetrisk afdeling, Rigshospitalet
Selekteret fødsel af barn i UK-præsentation er forsvarligt, når fødslen forestås af kompetente fødselshjælpere på specialafdeling med umiddelbar adgang til anæstesiologisk og neonatologisk assistance, og når vedtagne selektionskriterier overholdes.
Hyppigheden af underkropspræsentation (UK) falder med stigende gestationsalder (GA) og er ved terminen 3-4 %. Diagnosen stilles klinisk og ved UL-scanning.
Disponerende faktorer
Ved fund af barn i UK-præsentation ved GA < 37 + 0 afventes, at barnet spontant vender sig. Ligger barnet i UK-præsentation ved sidste jordemoderkontrol forud for GA 37 + 0, får kvinden en tid i 4023 svarende til GA 37+0.
Ved fund af barn i UK-præsentation ved GA ≥ 37 + 0 tilbydes den gravide vendingsforsøg, se VIP: Vending
Lykkes det at vende barnet til en hovedpræsentation, afsluttes patienten, og spontant indsættende fødsel afventes som udgangspunkt.
Ønsker den gravide ikke vendingsforsøg, eller det ikke lykkes at vende barnet til en hovedpræsentation, skal kvinden informeres om fordele og risici ved både planlagt vaginal sædefødsel og planlagt sectio.
Dette gøres ved at udlevere og gennemgå DSOG’s guideline forslag til skriftlig information (vedhæftet bilag).
Baggrund for mundtlig og skriftlig information (nordiske data):
Sammenlignet med elektivt sectio vil der blandt 1.000 gravide, der planlægger vaginal UK-fødsel, være 1-2, der mister barnet under fødslen, og 20 der oplever alvorlig perinatal morbiditet.
Hvis kvinden ønsker sectio, bestilles tid til elektivt sectio ca 1 uge før terminen. Der foretages ultralyd (UL)-kontrol af fosterstillingen lige inden sectio, hvilket kvinden også skal være informeret om.
Ved uerkendt UK-præsentation vurderer vagthavende obstetriske bagvagt, om kriterierne for vaginal fødsel opfyldes.
Forudsætninger for planlagt vaginal fødsel af barn i UK-præsentation ved GA > 36 + 0 uger
Såfremt fødslen ikke har fundet sted ved GA > 41+, skal der være planlagt/planlægges elektivt sectio senest ved GA 41+6.
Overvejelser forud for vaginal fødsel af barn i UK-præsentation ved GA < 36 + 0 uger
Risikoen for fastsiddende caput er større hos præmature børn end hos mature børn grundet det præmature barns relativt store hovedomfang ift dets relativt lille sædeparti.
På baggrund heraf må beslutningen om, hvorvidt det præmature barn med GA < 36 + 0 fødes vaginalt eller ved akut sectio, træffes efter nøje overvejelse og efter opvejning af faktorer i den aktuelle situation, herunder:
Hvis akut sectio vælges frem for vaginal fødsel, foretages det akutte sectio, når forløsning er indiceret af hensyn til mor eller barn, eller når sikre tegn på progredierende fødsel er til stede, trods evt. tocolyse.
GA 26+0 - 35+6: Som udgangspunkt foretages sectio medmindre den kliniske situation taler for vaginal fødsel (Ex Svær adipositas, misdannelser, fremskreden fødsel)
GA 24+0-26+0: Sectio kan overvejes ved igangværende fødsel, da den neonatale mortalitet og morbiditet kan være lavere ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel. Men vaginal fødsel er ikke kontraindiceret.
Ved foster i UK foretages sectio ved GA < 24+0 på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation
Beslutningen om forløsningsmåde ved ekstrem præmaturitet er en obstetrisk specialistbeslutning.
Ved ankomst til fødegangen
Tidligt i fødselsforløbet kan det være vanskeligt at afgøre, hvorvidt det drejer sig om sæde-fodpræsentation eller ren fodpræsentation. Ofte kan fodpræsentation først med sikkerhed fastslås, når orificium er 6-7 cm dilateret. Der er ikke enighed om, hvorvidt UL-scanning i disse situationer er diagnostisk (flekterede hofter)
Spontan vandafgang i hjemmet
Ved spontan vandafgang i hjemmet transporteres den gravide liggende til Rigshospitalet for at mindske risikoen for NS-fremfald.
Ved kendt UK-præsentation skal den gravide af jordemoder/læge være orienteret om at lægge sig ned i tilfælde af spontan vandafgang og ringe til fødemodtagelsen 4023, som så bestiller en liggende transport til patienten.
Ved liggende transport prioriteres det at få den gravide hurtigst muligt indbragt til fødegangen. Hvis det fremskynder transporten, at den fødende sidder op på båren, når hun bæres ned eller evt. selv går ned af trappen til den ventede båre, vælges dette fremfor at vente på mandskab fra en anden ambulance for at bære hende ned liggende. Det er vigtigt at den gravide lægges ned på båren så hurtigt som muligt.
Grønt fostervand
Grønt fostervand kan ikke forklares ved UK-præsentationen i sig selv, fraset meconiumafgang i forbindelse med sædets nedtrængning og under presseperioden.
Ved grønt fostervand overvejes, hvorvidt det skyldes asfyksi.
Grønt FV indikerer STAN-overvågning. (HUSK at vælge ”sædefunktion” på STAN-apparaterne)
Fødslen
Progression i fødslen:
Fødsel af kroppen
Spontan fødsel til navlen. Perineum understøttes, men barnet berøres ikke. Ved stram NS, kan denne evt. løsnes
Ryggens rotation mod symfysen sikres.
Benene lirkes forsigtigt fri, såfremt de ikke fødes spontant. Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til underkanten af scapulae.
Hvis kroppen ikke fødes spontant til scapulae, fattes sædet (evt med en varm, tør stofble) med pegefingre langs lysken og tommelfingre på os sacrum. Vhja pumpestangsbevægelser og samtidigt træk udad fremhjælpes barnet til scapulae, derefter armløsning.
Armløsning
Når kroppen er født, kan armene som regel lirkes ud eller fødes ved at fatte barnet om anklerne og løfte kroppen op ad.
Fødes armene ikke på denne måde, kan Løvset´s manøvre til armløsning benyttes.
Armløsning ad modum Løvset (når den fødende er i GU-leje).
Sædet fattes og roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med et jævnt træk udad og nedad. Herved roteres bagerste skulder frem og kommer fri af symfysen, og armen kan lirkes fri. For at få den anden skulder og arm fri gentages manøvren i modsat retning.
Rotationsmanøvren kan gentages, såfremt det ikke lykkes første gang.
Såfremt barnet efter afsluttet armløsning ikke er født til hårgrænsen - og såfremt hjertelyden tillader det – kan man lade barnets krop hænge frit i ca. 30 sek. (ad modum Burn-Marshall). Alternativt trækkes ned for nakken til synlig hårgrænse.
Forløsning af caput
Start uret på Sechers bord eller noter tiden, når barnet er født til caput.
Fødes caput ikke spontant, forløses caput ad modum Bracht eller ad modum Mauriceau-Levrets.
Ad modum Bracht
Barnets fattes ved greb om sædet og benene, mens man forsigtigt løfter kroppen ind over symfysen, hvorved ansigtet ruller frem over perineum.
Ad modum Mauriceau-Levrets
Kroppen løftes op ved at fatte barnet med venstre hånd (forfra) om anklerne. Pege- og langfinger placeres på (og ikke over) barnets overkæbe, eller pegefinger indføres i barnets mund for at styre caputs rotation og fleksion. Kroppen rider over fødselshjælperens underarm, og med den anden hånd fattes med gaffelgreb om barnets skuldre og nakke. Der trækkes nedad for nakken til hårgrænsen er synlig, og op-ud for ansigtet. Der kan suppleres med symfysetryk.
Fødes caput ikke iht ovenstående, anlægges tang.
Fastsiddende caput
Forud for eller undervejs overvejes nødvendigheden af at lægge pt. i universel anæstesi.
Der anlægges tang:
Fastsiddende, højtstående caput (halsen ikke fri, armene kan ikke forløses)
Der føres en hånd op bagtil langs barnets mave, indtil man når ansigtet. Med en finger i barnets mund roteres caput til en tværdiameter, hvorefter der eksprimeres på caput over symfysen, og caput lirkes ned. Forløsning herefter som beskrevet ovenfor.
Fastsiddende caput pga uudslettet orificium
Forud for eller undervejs overvejes nødvendigheden af at lægge pt. i UA.
Der gives 2 pust Nitrolingual (2 x 0,4mg/dosis). Kan gentages.
Ved manglende effekt foretages collumklip kl. 11 og kl. 1 og/eller tang anlægges.
Rotation af ansigtet fortil
Skulle det ske, at ansigtet roterer fortil, udføres ad modum Madame Lachapelle:
Den ene hånd føres ind bagtil, og hulhånden fatter barnets baghoved mens tommelfinger støtter kinden. Caput roteres 180 grader efterfulgt af håndgreb til caputs forløsning eller anlæggelse af tang.
Caput kan ikke forløses
Zavanellis manøvre kan forsøges ved at skubbe barnets krop op gennem vagina, ind i uterus samtidig med, at der laves Grad 1 sectio.
Smertelindring tilbydes og anvendes iht afdelingens sædvanlige principper.
Ophold i vand kan tilbydes i udvidelsesperioden efter aftale med vagthavende afdelingsjordemoder og obstetriker.
Epiduralblokade kan anvendes ved behov for smertelindring
I presseperioden er lokalinfiltration i perineum at foretrække som smertelindring frem for pudendusblokade pga bevaret pressetrang.
Lejring i benstøtter bruges af mange ved selve forløsningen. Hvis man er fortrolig med oprejst UK-fødsel, kan dette også anvendes. Vigtigst er det, at fødselshjælperen er fortrolig med fødestillingen, og at fødestillingen ikke vanskeliggør brugen af håndgreb. Herudover er det vigtigt, at den fødende er i stand til hurtigt at skifte fødestilling, hvis behov herfor.
Fra sædet præsenterer sig i introitus og fosterets bredeste hoftemål bliver fremme, opfordres kvinden til at presse kontinuerligt. Barnet tilstræbes herfra at være født inden for maksimalt 5 minutter, hvorfor der bør gribes aktivt ind, hvis der ikke er kontinuerlig fremdrift i fødslen.
Forud for vaginal fødsel af barn i UK-præsentation afklares den indbyrdes rollefordeling. Den vagthavende obstetriske bagvagt har ansvaret for fødslen og træffer den endelige beslutning om, hvem der tager imod barnet samt lejring.
Såfremt bagvagten ønsker at uddelegere opgaven, er principperne for hvem, der tager imod barnet, følgende
vagthavende kursist/introlæge
vagthavende jordemoder eller afdelingsjordemoder
Når rollefordelingen afklares, tages hensyn til, at alle oplæres og trænes i vaginal fødsel af barn i UK-præsentation.
Den, der udpeges til at tage imod barnet, bør være til stede forud for presseperioden.
Den gravide informeres om at barnet efter fødslen skal henvises til ultralydsskanning af hofterne.