Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og BArsel og Anæstesi/operationsklinikken.
Postpartum blødning defineres som blødning ≥ 500 ml.
Svær postpartum blødning defineres som blødning ≥ 1000 ml.
Årsager til post partum blødning:
Profylakse:
Alle fødende skal tilbydes og anbefales Syntocinon 10 IE i.m. eller langsomt 5 IE i.v. efter barnet er født.
Ved tegn på løsning af placenta, da moderat træk i navlesnoren.
Væsentlige risikofaktorer:
I disse tilfælde klargøres profylaktisk Syntocinon drop (20 IE Syntocinon/500 ml NaCl), som først opstartes ved blødning (se Medicinsk behandling af atoni længere nede).
I visse situationer kan lægen under graviditeten ordinere profylaktisk tranexamsyre (cyklokapron) 1 g i.v., som gives i forbindelse med fødslen. Der kan også være lavet Fødeplan med særlige hensyn; herunder BAC-test, PVK etc.
Indledende aktivitet og monitorering
Indledende håndgreb
Tegning 1 Tegning 2
Tegninger af jordemoder ###NAVN### fra Ars Pariendi – håndgreb og akut behandling ved fødsler Munksgaard, 2011
Diagnostik
Medicinsk behandling af atoni
Atoni kan i hovedparten af tilfældene behandles medicinsk.
Behandling indledes sædvanligvis i denne rækkefølge:
1. Inj. Syntocinon 10 IE langsomt i.v. OBS: BT-fald ved hurtig i.v. injektion. Der er ingen fast max-dosis, men OBS overdosering: Antidiuretisk effekt og Ogilvies syndrom. (Hvis det er muligt uden at sænke tidsforbruget, startes med trin 2, koncentreret S-drop)
2. Koncentreret S-drop: Inf. Syntocinon 20 IE syntocinon i 500 ml Nacl., 100 ml/time (der er ingen max. dosis, men OBS: Antidiuretisk effekt og Ogilvies syndrom.
3. Methergin 0,2 mg = 1 ml i.m. Kan gives i alt 5 gange på 24 timer. CAVE: Præeklampsi eller betydende hypertension. Kan ved voldsom blødning gives langsomt i.v. (helst på OP eller med tilsvarende grundig overvågning).
4. Inj. Prostifenem 0,25 mg = 1 ml i.m. (eller i særlige tilfælde i myometriet eller i collum). Kan gives i alt 8 gange med 15 min. interval. CAVE: Astma, hjerte-, lever- og nyresygdom, glaukom
5. Tabl. Cytotec 0,4 mg. (=2 tabl.) Kan gives sublingualt (virker i løbet af ca. 10 min., men med mulige bivirkninger som kulderystelser, feber og generel utilpashed) eller rectalt (virker i løbet af ca. 30 min.).
Inj. Tranexamsyre (Cyklokapron) 1 g i.v = 10 ml i.v. gives tidligst muligt, når diagnosen postpartum blødning er stillet (1 g kan gentages efter 30 min ved fortsat blødning eller for hver 10 blodkomponenter). CAVE: DIC. OBS: Forsigtighed ved tidligere tromboembolisk sygdom.
Husk at gentage det medicin, der kan genordineres.
Væske og blodprøver
Intrauterin palpation ved blødning >1 liter eller retentio placentae
Ved blødning >1 liter eller hvis placenta ikke er afgået indenfor 30-45 min (Se VIP om Retentio placentae), køres patienten på sectiostue med henblik på intrauterin palpation med manuel placentafjernelse og inspektion af vagina og collum.
I tilslutning til intrauterin palpation gives profylaktisk antibiotika:
Se VIP – Retentio placentae
Kirurgisk intervention
Ved manglende behandlingseffekt af ovenstående, da stillingtagen til kirurgisk intervention.
Ved kirurgisk intervention skal speciallæge i gynækologi/obstetrik være involveret, og det skal tilstræbes, at bagvagten er involveret. Dvs R1 skal orientere bagvagt.
I ventetiden på hjælp kan man forsøge:
Med hjælp fra speciallæge udføres:
Transfusionskriterier
Blodtransfusion gives i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer.
Hos patient med præeklampsi skal man overveje transfusion med plasma eller blod, når blødningen overstiger 700 ml, da patienten er hæmokoncentreret.
Ved akut ukontrollabel blødning, og påvirket hæmodynamik, rekvireres akutpakke fra blodbanken.
Der transfunderes 0 negativ SAG-M, FFP og trombocytter i forholdet 2,5/2,5/1 i henhold til klinisk respons og hæmodynamiske målinger.
Fortyndingskoagulopati skal undgås
Ved ukontrollabel blødning, ustabil patient, og behov for akutpakke, skal anæstesiologisk BAGVAGT tilkaldes.
Husk at gentage tranexamsyre og TEG/ABG (arterial blood gas/arterie punktur).
Anæstesi ved postpartum blødning
Ved indikation for manuel placentafjernelse, intrauterin palpation og /eller suturering af rifter i vagina hos en hæmodynamisk stabil patient, er saddelblok det foretrukne anæstesivalg.
Hvis patienten har en velfungerende fødeepidural in situ, kan denne toppes op.
Ved ukontrollabel blødning og ustabil patient, er generel anæstesi førstevalg, men valget foretages individuelt af anæstesilægen.
Der kan være forhold hos den enkelte patient, der kan medføre at én metode kan skønnes at indebære en større risiko end en anden metode.
###TABEL_1###
Blodtab kan beskrives i klasserne I-IV, dog er det ofte komplekst og med glidende overgange, og den kliniske samlede vurdering er væsentlig.
Den gravide kvindes ændrede fysiologi med større blodvolumen har betydning for fortolkningen.
Blødning > 40 % er almindeligvis livstruende, hvis volumen ikke erstattes. Medfører altid blodtransfusion.
Blodtransfusion er ofte nødvendig ved 30-40% blodtab, og sjældent nødvendigt ved blødning < 30% i forbindelse med PPH.
En patient med præeklampsi skal enten have transfusion med plasma eller blod når blødningen overstiger 700 ml. (Se VIP om Hypertension og præeklampsi hos gravide)
Ved stor akut blødning er måling af akut hæmoglobin af ringe værdi, da der går noget tid før hæmoglobinniveauet afspejler blodtabet.
NovoSeven
Evidensen for anvendelse af faktor VIIa (Novo Seven) til behandling af postpartum blødning er sparsom, (case-baseret), og en række faktorer skal være optimeret før det kan komme på tale at anvende faktor VIIa ( pH og Tp skal søges normaliseret, ligesom pt. skal være optimalt transfunderet).
Hvis det i samråd med blødnings-TEG vagten (###TELEFON###) besluttes at give NovoSeven, administreres det i henhold til den overordnede procedurevejledning for RH og vil foregå under vejledning fra Blodbanken. Ved administration af NovoSeven skal speciallæge i gyn/obs være involveret og det tilstræbes, at overlæge er involveret.
Referencer: