Personale i Obstetrisk Klinik der varetager pleje og behandling af patienter med lungeemboli.
Symptomer
Afhænger af embolus størrelse og lokalisation. Ved massiv lungeemboli ses udtalt dyspnøe, perifer karkontraktion, kollaps, ufølelig puls, lavt el. umåleligt BT. Ved mindre embolier ses uforklaret dyspnøe, hypoxi, sinustachycardi-utilpashed, uro angst, resp. synkrone smerter i thorax, hoste, hæmoptyse, subfebrilia.
Udredning
Trin 1:
Undersøgelser ved ankomsten: Klinisk vurdering, P, BT, TP, D-dimer (Fibrin D-Dimer;P), koagulationsstatus, Saturation, A-punktur, EKG, evt. røntgen af thorax.
D-dimer < = 0,5 mg/l nedsætter sandsynligheden for lungeemboli betragteligt. Ved D-dimer < = 0.5 mg/l gennemføres lungescintigrafi kun ved høj klinisk sandsynlighed for lungeemboli.
A-punktur: Ved stor lungeemboli ses hypoxi og hypokapni, men ellers kan gastallene være normale.
EKG: Kan ikke diagnosticere lungeemboli, men visse Ekg fund findes ofte ved lungeemboli, f.eks. sinustachycardi, højresidig belastningsmønster med negative t-takker i V2-V4, SI, QIII-TIII mønster samt inkomplet el. komplet hø. sidig grenblok.
Røntgen af thorax: Indgår i differential diagnostik.
Trin 2:
Herefter stillingtagen til videre udredning:
Ultralydsscanning af UE: Stråleeksposition kan helt undgås i de tilfælde, hvor ultralydsscanning af UE påviser DVT. Herefter er lungescintigrafi oftest overflødig – idet undersøgelsen ikke får nogen terapeutisk konsekvens. Såfremt den kliniske tilstand tillader det, kan ultralydsscanning af UE derfor udføres inden stillingtagen til evt. lungescintigrafi. Ultralyd bestilles i RH web-ris og udføres på rgt/ul. afd. Ved normal ultralyd, og fortsat mistanke om lungeemboli, går man videre med lungescintigrafi.
Ventilations-perfusions-scintigrafi er vigtigste undersøgelse. Scintigrafi foretrækkes ved undersøgelse af unge kvinder, da undersøgelsen giver lavere stråledosis end CT-angiografi. Undersøgelsen bestilles i RH WebRis og udføres på afsnit 4011. Tidspunkt aftales med vagthavende læge i Klinisk fysiologisk afdeling, tlf: 5-1674. Undersøgelsen udføres også på gravide. Udføres kun i dagtid mandag, onsdag og fredag.
Ekkokardiografi: Ekkokardiografi kan kun påvise hæmodynamisk betydende lungeemboli. Men ekkokardiografi kan have differentialdiagnostisk værdi med henblik på evt. kardiel årsag til dyspnø. Normal ekkokardiografi udelukker ikke en klinisk betydende lungeemboli. Ekkokardiografi kan således ikke stå alene i udredningen af lungeemboli, men bør suppleres med lungescintigrafi. Ekkokardiografi kan rekvireres akut via kardiologisk bagvagt, tlf: 5-1699.
CT-angiografi overvejes ved mistanke om stor lungeemboli, men er ikke første valg til vores patienter, heller ikke post partum. CT-angiografi giver 5-6 gange højere stråledosis til patienten end lungescintigrafi. Risikoen for mammacancer hos kvinder er væsentligt øget ved en CT-angiografi i forhold til skintigrafi. Stråledosis til fosteret er kun let øget ved CT-angiografi i forhold til ved lungescintigrafi. CT-angiografi er bedst til påvisning af embolier i større centrale arterier og mindre velegnet til påvisning af embolier i subsegmentære arterier. CT-angiografi bestilles i RH WebRis og udføres på rgt. afd.
Behandling under graviditet
Ved massiv lungeemboli og hæmodynamisk påvirkning kontaktes kardiologisk bagvagt (5-1699) med henblik på indlæggelse på kardiologisk afdeling og stillingtagen til trombolysebehandling.
Øvrige patienter indlægges på afsnit 4024.
Før behandling med højdosis Innohep tages: Trombocytter;B, Koagulationsfaktor II+VII+X [INR];P
Ved GA < 36+0 gives innohep 1 x daglig. Den initiale døgndosis er 175 IE pr. kg legemsvægt.
Ved GA >= 36+0 fordeles Innohep på 2 daglige doser. Den initiale døgndosis er 175 IE pr. kg legemsvægt.
Ved hæmodynamisk påvirket pt. indledes behandlingen med inj. Innohep 2500 IE Innohep i.v.; herefter gives dosering som ovenfor.
Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet Benzylalkohol. Dette konserveringsmiddel passerer placenta og er mistænkt for at kunne medføre risiko for at skade fosteret. Innohep i hætteglas bør derfor ikke anvendes til gravide.
Innohep engangssprøjter findes i doserne:
2.500 IE, 3.500 IE, 4.500 IE, 8.000 IE, 10.000 IE, 12.000 IE, 14.000 IE, 16.000 IE og 18.000 IE.
Man anvender den engangssprøjte, som indeholder den beregnede dosis Innohep eller trinnet over. Det vil sige at en kvinde der vejer 82 kilo skal have (82 kg. x175 IE/kg) = 14.350 IE. Det betyder i praksis at hun skal starte med Innohep 16.000 IE x 1 dagligt. Efter uge 36 skal hun skifte til 8.000 IE x 2 dagligt.
AK-skema udfyldes.
Innohep dosis justeres løbende afhængigt af vægt.
Ved manglende effekt kan man evt. øge Innohep-dosis til 250 IE pr. kg pr. døgn under monitorering med p-heparin. Ved dosering x 1 dgl. kan p-heparin måles 2 døgn efter dosisændring (4 timer efter dosering). Ved dosering 2 x dgl. kan p-heparin måles 3 døgn efter dosisændring (4 timer efter dosering). P-heparin bør måles max x 2 ugentligt.
Når p-heparin er stabilt i niveau (0,8-1,5 ved 1 dgl. inj), kan intervallet for måling af p-heparin gradvist øges til uger, max. 4 ugers interval.
Når pt. kommer til 36 uger deles Innohep-dosis op i 2 dgl. injektioner (klokken 08 og 20), for at undgå for høje peak-værdier ved fødslen. (Terapeutisk niveau for p-heparin ved 2 dgl. injektioner er 0,5-1,0).
Den samlede behandlingstid er ca. 6 måneder – konfereres med Thomas Bergholt (5-3588) eller Center for Thrombose og Hæmophili (5-1800).
Behandling ved fødslen
Når pt. går i fødsel ophører Innohep-behandling, til fødslen er overstået for at mindske risikoen for blødning.
Spontan fødsel
Ved spontant indsættende fødsel (veer eller vandafgang) ophører kvinden med Innohep.
Epidural og spinal anæstesi kan tilbydes 24 timer efter højdosis Innohep (> 5000 IE), 12 timer efter Innohep 4000 – 5000 IE, og kan tilbydes umiddelbart efter lavdosis Innohep (<=3500 IE). Link: 'Fødeepidural - Epiduralanalgesi til fødende'
Igangsættelse af fødslen
Igangsættelse af fødsel eller planlagt kejsersnit kan i nogle tilfælde være hensigtsmæssigt i nærheden af terminen, for at være sikker på at kunne tilbyde epidural til smertelindring og spinal anæstesi ved eventuelt akut kejsersnit. Dette afgøres af obstetriker med udgangspunkt i en vurdering af de cervikale forhold, paritet, fostrets størrelse etc..
Ved igangsættelse af fødslen gives:
Dagen før:
Om morgenen: sædvanlig dosis,
Om aftenen: 4500 IE
Igangsættelsesdagen og efterfølgende dage, så længe der ikke er veer eller vandafgang:
Om morgenen: ingenting
Om aftenen: 3500 IE
Efter fødslen gives Innohep først næstkommende morgen eller aften (se ”Behandling efter fødslen”).
Planlagt sectio
Ved planlagt sectio gives:
Dagen før: Om morgenen, sædvanlig dosis,
Om aftenen: Der gives ingen aften dosis
På selve operationsdagen gives Innohep først om aftenen efter operationen.
Behandling efter fødslen
Det er vigtigt, at Innohep-behandlingen genoptages kort tid efter fødslen (morgen eller aften).
Fjernelse af epiduralkateter må tidligst foretages 12 timer efter sidste innohep-dosis. Innohep må tidligst genoptages 4 timer efter fjernelse af epiduralkateter.
Hvis pt. under graviditet har været doseret med Innohep 175 IE/kg, vejes pt. efter fødslen, og ny dosering beregnes ud fra 175 IE/kg. Dosis fordeles på to gange i døgnet. Det kan være hensigtsmæssigt at dosere klokken 08 og 20. Denne ordination bør fremgå af journalen, alternativt kontaktes Bagvagt (5-1322) mhp. ordination.
Hvis pt. under graviditet har været doseret med Innohep > 175 IE/kg, reduceres dosis til ca. 70% af den dosis, der blev givet i slutningen af graviditeten fordelt på to gange i døgnet. Det kan være hensigtsmæssigt at dosere klokken 08 og 20. Denne ordination bør fremgå af journalen, alternativt kontaktes obstetrisk Bagvagt (5-1322) mhp. ordination. Niveauet monitoreres med en enkelt p-heparin 4 timer efter injektionen.
De kvinder der fik højdosis Innohep under graviditeten og som skal fortsætte med Marevan, får samme dosis Marevan, som de fik før graviditeten. Hvis de ikke har fået Marevan før, skal de starte med 5 mg (2 tabl.) dgl. Der tages INR før behandlings start og daglig fra dag 5, indtil behandling er i terapeutisk niveau (INR mellem 2 og 3). Herefter længere intervaller mellem INR kontrol. Først efter pt. er i terapeutisk niveau med Marevan, kan Innohep seponeres.
Videre kontrol af Marevan-behandling:
Patienter bosat i Region Hovedstaden henvises til AK-skolen Frederiksberg Hospital, Hjerteambulatorium Y1 (AK-klinik og AK-skole), Hovedvejen, opgang 12, Nordre Fasanvej 57, 2000 Frederiksberg, tlf: ###TELEFON###. Henvisning foretages i SP med henvisningsdiagnose (DO223 DVT). Desuden faxes patientens udfyldte AK-skema på FAX: ###TELEFON###.
Udskrivende læge skal ringe til AK-skolen, Frederiksberg Hospital på tlf: ###TELEFON###, for at sikre sig, at AK-skolen overtager ansvaret for behandlingen efter udskrivelsen.
Patienter bosat uden for Region Hovedstaden henvises til AK-skole i lokalområdet eller egen læge, både med skriftlig henvisning og telefonisk kontakt.
Overdragelse af Marevan-behandling til egen læge: Må først ske, når INR niveauet er stabiliseret inden for terapeutisk niveau, og Marevan er ordineret frem, og ny INR måling kan afvente mindst 2 uger. Det forventede tidspunkt herfor aftales ved udskrivelse, og patenten opfordres til straks at bestille tiden.
Ved udskrivelsen orienteres pt. om forventet varighed af behandling og trombose-profylakse i en kommende graviditet.
Hvis der ikke tidligere er foretaget trombofiliscreening, tilrådes dette senest ved ophør af AK-behandling.
Ved udskrivelsen efter fødslen bør henvises til Enhed for trombose og hæmostase, RH, mhp. trombofili-udredning og plan for varighed af AK-behandling.
Enhed for trombose og hæmostase lægger planer for varighed af behandling, mens AK-skolen Frederiksberg, varetager den praktiske kontrol af Marevan-beh.