Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel, Rigshospitalet
Definitioner og forkortelser
Definitioner
SGA (small for gestational age): fosteret har ikke opnået et specifikt biometrisk mål eller estimeret fostervægt ved en given gestationsalder
IUGR/FGR (intrauterine growth restriction/fetal growth retardation): væksthæmning, fosteret har ikke opnået sit genetiske vækstpotentiale
Forkortelelser
CMV Cytomegalovirus
CPR Cerebroplacentar ratio
CTG Cardiotocografi
DV Ductus venosus
EFW Estimated fetal weight
FV Fødselsvægt
MCA Arteria cerebri media
PI Pulsatility index
TORCH Toxoplasmose, Rubella, CMV og Herpes antistof-undersøgelse
UA Umbilikalarterie
Fremgangsmåde
Indholdsfortegnelse
Risikofaktorer / screening for IUGR/FGR
Undersøgelse af fostre med IUGR/FGR eller SGA
Kontrol og håndtering i graviditeten
Absolutte forløsningsindikationer
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Baggrund
Fostre med IUGR/FGR har øget risiko for intrauterin fosterdød, peripartum asfyksi og neonatale komplikationer, samt muligvis øget risiko for en række medicinske sygdomme senere i livet.
Epidemiologiske studier tyder på, at lav fødselsvægt (FV) i kombination med gestationsalderen ved fødslen har betydning for prognosen for barnet. Studierne indikerer, at FV mellem -15% og -22% er forbundet med en let til moderat risiko (1,1-3,1 gange) for dårligt udkomme og FV under -22% er forbundet med signifikant øget (2,7-4,4 gange) øget risiko.
På estimeret fostervægt (EFW) er en måleusikkerhed på 10%, hvorfor undersøgelsen må betragtes som en screeningsmetode for lav fostervægt og dermed risiko for lav fødselsvægt. Detektionsraten af børn med lav fødselsvægt afhænger af anvendt cut-off på EFW. Ved EFW under -22% kan forventes identifikation af 30-50% af børn med lav fødselsvægt (under -22%) (med en falsk-positiv rate (FPR) på ca. 1,5%). Ved EFW under -15% kan forventes en detektionsrate af børn med lav fødselsvægt på 80% med FPR på ca. 9%.
Nyere studier tyder dog på, at EFW alene er et utilstrækkeligt mål for detektion af fostre i øget risiko for dårligt udkomme, men at Doppler flow også har en betydning. Særligt har abnorm CPR vist sig at være sensitiv i denne sammenhæng3.
Afgrænsning
Det anbefales at foretage opfølgende kontrol og handling ved UL-estimeret fostervægt (EFW) under -15% svarende til under 10-percentilen.
Dette er gældende for singletons, men kan med forbehold ligeledes anvendes for dichoriske gemelli.
Risikofaktorer / screening for IUGR/FGR
Årsager til IUGR/FGR kan være maternelle, føtale, placentare eller eksogene. En gravid med en af disse, bør tilbydes screening og kontrol for IUGR/FGR.
Dette kan erkendes og iværksættes i forbindelse med alle typer besøg og kontroller i Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel.
Diagnostik af IUGR/FGR og SGA
Ved mistanke om IUGR/FGR henvises pt. til UL af tilvækst og flow i overensstemmelse med visitationsguiden for Afdeling for Graviditet, Fødsel og Barsel.
Undersøgelse af fostre med IUGR/FGR eller SGA
Ved skanning af alle fostre med EFW under -15% skal suppleres med flg. Doppler undersøgelser:
- Flow i arteria umbilicalis (UA-PI)
- Flow i arteria cerebri media (MCA-PI og CPR)
- Evt. venøse flow i ductus venous (DV-PI og us. for reverse flow) og vena umbilicalis (pulsatilt flow)
- Evt. flow i arteria uterina (UtA-PI og notch)
Ved EFW under -33% skal suppleres med:
- Skanning ved føtalmediciner mhp. misdannelser inkl. placenta og navlesnor
Overvej desuden:
- Amniocentese mhp. kromosomanalyse og evt. infektionsanalyse af fosteret (fx. CMV)
- Infektionsscreening af den gravide (TORCH prøver)
- CTG efter behov, særligt ved oligohydramnios og/eller påvirkede føtale flow. Da tolkning af CTG ved meget præmature fostre (GA < 25 uger) kan være vanskelig, bør denne udføres med forsigtighed.
Tolkning af flow
Arteria umbilicalis (AU)
Flowklasse 0: normal PI
Flowklasse 1: PI > 2SD
Flowklasse 2A: PI > 3SD
Flowklasse 2B: Ophævet flow i slutdiastolen
Flowklasse 3A: Ophævet flow i hele systolen
Flowklasse 3B: Reverse flow i diastolen
Arteria cerebri media (MCA)
Ændringer i MCA kan være udtryk for almindelige fysiologiske mekanismer hos fosteret, men kan tillige være et udtryk for føtal redistribution til fordel for de vitale organer (brainsparing) hos et truet foster. Ændringer ses i form af lav PI og/eller lav CPR (cerebroplacentar ratio).
CPR er den mest sensitive af disse og anbefales anvendt (mindre end -2 SD på Astraia referencekurve).
Da lav CPR/brainsparing dog kan være udtryk for normale fysiologiske mekanismer, skal fund af brainsparing bekræftes ved skanning af føtalmediciner efter min. 24t interval.
Venøse flow
Flowet i ductus venosus afspejler det centrale kredsløb og vil ændres hos det svært påvirkede foster med IUGR/FGR således:
A-wave positiv og normal PI: normal
A-wave positiv men forhøjet PI: skærpende
A-wave ophævet: kritisk
A-wave reverse: hjertesvigt
Flowet i vena umbilicalis er normalt ikke-pulsatilt. Ved enkelt, dobbelt eller triple-pulsation er det associeret med hypoxi og/eller hjertesvigt.
Flow i arteria uterina
Arteria uterina flowmåling med angivelse af PI +/- notch kan anvendes ved udredning af IUGR/FGR, samt ved kontrol af gravide i høj risiko for IUGR/FGR (singletons).
Flowet defineres som abnormt, hvis der er to eller flere af flg. fund:
- PI > 95 percentil i højre a. uterina
- PI > 95 percentil i venstre a. uterina
- Notch i højre a. uterina
- Notch i venstre a. uterina
Kontrol og håndtering i graviditeten
Vurdering af tilvækst og flow
Vægtafvigelse (i %) kan ikke stå alene, men skal vurderes i den kliniske sammenhæng og gerne revurderes med henblik på udvikling over tid. Vurdering af de føtale flow indgår i dette samlede billede. Generelt kan man dog holde sig til vejledende retningslinjer for håndtering af gravide og fostre med EFW under -15% som anført i skema i bilag 1.
Skærpende faktorer
Ved IUGR/FGR og en af følgende faktorer skærpes opmærksomheden mhp. hyppigere kontrol og/eller snarlig forløsning:
Maternelle:
- Anamnese med IUGR/FGR i tidligere graviditet
- Maternel sygdom, f.eks. præeklampsi
- 1. trimester PAPP-A < 0,2 MoM
- Abnormt flow i arteria uterina
Føtale:
- Mindre liv/manglende fosterbevægelser ved skanning
- Stagnerende/vigende vækst
- Oligo- /anhydramnios
- Føtal redistribution (MCA-PI < 5-percentil eller lav CPR (brainsparing))
- Afvigende/patologisk CTG
Forløsning
Ved risiko for præmatur forløsning gives Celestonprofylakse efter gældende retningslinjer. Det vil oftest være indiceret herefter at afvente effekten af dette inden evt. forløsning.
Ved abnormt ductus venosus flow er risikoen for intrauterin/perinatal død øget x 4-15 og snarlig forløsning anbefales (~ timer)
Ved skønnet vægt < 500 gram og/eller gestationsalder < 26 uger vil forløsning kun sjældent være indiceret.
Ved tvivlsspørgsmål tages beslutning om forløsning efter fælles konference med obstetriker, føtalmediciner og neonatolog (”interventionsbeslutning”).
Absolutte forløsningsindikationer
Abnorme venøse flow
Flowklasse 3 i arteria umbilicalis ved GA ≥ 34 uger
CTG-forandringer i form af:
Uprovokerede eller sene decelerationer
Sikkert nedsat variabilitet
Forløsningsmåde
Vaginal forløsning kan forsøges
Ved UA flowklasse 0, 1 og 2A.
Ved p.p.med. skal forudgående stress-test overvejes, og pt. bør forblive indlagt under igangsættelsesproceduren (gult regi).
Der bør køres kontinuerlig CTG/STAN under aktiv fødsel
Sectio anbefales
1. UA flowklasse 2B og 3
2. Abnormt venøst flow
3. Truende asfyksi vurderet ved CTG-forandringer og/eller manglende fosterbevægelser
4. Overvej sectio ved flowklasse 2A og føtal redistribution
5. Overvej sectio ved EFW under -33%
Profylakse/behandling
Trombofiliudredning bør tilbydes alle kvinder, der har født et svært væksthæmmet barn (<-33%) minimum 6 uger post partum. Ved trombofili og tidligere IUGR/FGR kan profylaktisk behandling med LMWH/ASA være indiceret afhængig af trombofilitypen.
Ved svær PE og tidligere IUGR/FGR skal behandling med ASA overvejes i overensstemmelse med instruks for præeklampsi.
Ved aktuel IUGR/FGR bør rygning frarådes. Sygemelding mhp. maksimal aflastning kan overvejes. Der er ikke påvist effekt af anden behandling.
Kvinder med tidligere IUGR/FGR bør desuden undlade at ryge i efterfølgende graviditeter og øge vægten med min. 7 kg under graviditeten.
Relevante diagnosekoder
O36.5 Svangerskab med retarderet fostervækst (bruges ved SGA)
O36.5A Svangerskab med placentainsufficiens (bruges ved IUGR/FGR) = påvirkede flow
O36.5B Abnormt flow i art umb (BFC 1)
O36.5C Abnormt flow i art umb (BFC 2)
O36.5D Abnormt flow i art umb (BFC 3)
O41.0 Oligohydramnion
Relevante ydelseskoder
UXUD86DC Vægtskanning, fostervand
UXUD86BE Ekspertskanning (fx. ved second opinion)
UXUD88A Flow i a. umbilicalis
UXUC88C Flow i a. cerebri media
UXUD88F Flow i a. uterinae
UXUD88B Flow i v. umbilicalis
UXUD88D Flow i ductus venosus
Se DFMS kodevejledning:
http://www.dfms.dk/cms/images/Fagligt/Kodemanual_ver_4_3__030313.pdf
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Udvalgte referencer:
- DSOG/DFMS IUGR guideline 2014: http://static.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/546e7748e4b0d969a4f6cf10/546e7746e4b0d969a4f6cc60/1395263284000/FGR.pdf?format=original
- Savchev S et al. Estimated weight centile as a predictor of perinatal outcome in small-for-gestational-age pregnancies with normal fetal and maternal Doppler indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2012 Mar;39(3):299-303
- Kalafat E, Khalil A. Clinical significance of cerebroplacental ratio. Curr Opin Obstet Gynecol 2018;30:344-54.
Bilag
Bilag 1. Vejledende undersøgelser og kontrolintervaller ved fosterskøn under -15%
