Cervixinsufficiens, Cerclage og Arabin Pessar

 

Denne instruks omhandler kontrol og behandling ved afkortet cervix

Tilbage til top

 

Vejledningen henvender sig til læger, sygeplejersker og jordemødre, der varetager behandlingen af gravide med cervixinsufficiens.

Afgrænsning: Omhandler ikke patienter med PPROM eller præterme veer

 Tilbage til top

 

Cervixinsufficiens defineres som smertefri afkortning og dilatation af livmoderhalsen med evt. prolaps eller bristning af fosterhinder før termin

Tilbage til top

 

Patientgrupper

Kvinder med anamnese

• Tidligere spontan præterm fødsel ved GA < 34+0 med mistanke om cervixinsufficiens
• Tidligere 2. trimester abort med mistanke om cervixinsufficiens
  Kvinder med forhøjet risiko for præterm fødsel

• Gemelli
• Tidligere conisatio eller uterine misdannelser.
   

Gravide med symptomer

• Pludseligt kraftigt udflåd evt. pletblødning
• Tiltagende tyngdefornemmelse
• Hyppige / smertefulde plukkeveer

Gravide uden symptomer

Tilfældigt fund af afkortet cervix / dilateret orificium ved UL / eksploration.

 

Prognose

Risiko for præterm fødsel:

Singletongraviditet

 

###TABEL_1###

 

 

 

Gemelligraviditet

 

###TABEL_2###

 

 

 

Fremgangsmåde

Gravide med anamnese eller forhøjet risiko for præterm fødsel: 

Gravide med tidligere Conisatio x 2:
Lav GU (helst før graviditet) mhp planlægning. Hvis den synlige del af cervix er meget afkortet eller mangler, så det ikke skønnes muligt at anlægge en vaginal cerclage overvejes abdominal cerclage forud for graviditet.

Gravide med symptomer: pludselig kraftigt udflåd /tyngdefornemmelse/ hyppige smertefulde plukkeveer
Cervix-UL, evt GU. Exploration ved jdm hos flergangsfødende med tidligere fødsel til termin. Hos førstegangsfødende foretages primært UL

Ved fund af kort cervix 
Indlagte patienter med afkortet cervix<25 mm og GA <26+0 skal ses af det præterme-team næstkommende hverdag mhp. evt. cerclage/Arabins Pessar.

 

Behandling

Progesteron

Progesteronbehandling anbefales til følgende grupper: 

• Gravide med anamnese med cervixinsufficiens eller tidligere spontan præterm fødsel < 34+0 tilbydes behandling med progesteron fra GA 16+0 til uge 33+6. Ptt. visiteres til lægesamtale, evt. i forbindelse med nakkefoldsscanningen.
• Gravide med afkortet cervix ≤25 mm påvist ved vaginal ultralyd scanning, hvis det konstateres før GA 28+0
  Behandlingen fortsætter til uge 33+6.
• Som efterbehandling efter vellykket tokolytisk behandling af præterme veer, hvis det konstateres før GA 28+0. Behandlingen fortsætter til uge 33+6. 

Dosis:   
Vagitorier Lutinus 200 mg daglig til natten alternativt gel Crinone 90 mg. Behandlingen fortsætter til uge 33+6.

Bivirkninger: 
Hyppigst træthed og hovedpine. Ødemer, brystspænding, svimmelhed, udflåd. Hos de fleste aftager symptomerne

 

Regime for aflastning

###TABEL_3###

Regimet er vejledende, og individuelle vurderinger bør gå forud frem for en streng inddeling af disse patienter med et meget heterogent sygdomsbillede. Anbefaling af aflastning bør løbende revurderes mhp. enten at ophæve regimet (ved stabile cervikale forhold) eller indskærpe regimet ved progression i symptomer eller afkortning af cervixlængde 

Princip: Cervix skal betragtes som kort i hele graviditeten, selv om den måles længere ved en senere UL

 

 

Definition

###TABEL_4###

 

 

Flow skema- Behandling af cervixinsufficiens og kort cervix singleton gravide

 

 

 

Flow skema- Behandling af cervixinsufficiens og kort cervix gemelli gravide

 

Vaginal cerclage - Procedure ad modum McDonald

Fremgangsmåde ved elektiv cerclage
Indgrebet foretages enten i UA eller sadelblok efter aftale med anæstesiolog

• Der udfærdiges OP-oplæg ved operatør i forhold til antibiotika og Tocolyse
• Inden indgreb lyttes hjertelyd med doptone eller UL
• Der anlægges venflon
• Som udgangspunkt skal der ikke gives Tokolyse eller Antibiotika. Se OP-oplæg ved operatør
• Gynækologisk leje.
• Afvaskning af vulva med klorhexidin ved OP-sgpl.  Forsigtig aftørring i vagina med/uden anvendelsen af NaCl
• Collum fattes f.ex. med ringtang i forreste og bageste collumlæbe
• Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk ikke resorberbar sutur (TiCron 1). Der startes kl. 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal ud og ind af slimhinde og collumsubstans flere steder for at undgå gennemskæring
• Suturen strammes og knyttes, indtil der er en ganske smal cervikalkanal. Afklippes med lange ender
• Der anlægges evt. 2 suturer, hvis det vurderes, at man kan anlægge endnu en sutur proximalt for den første, hvorved der skabes længere lukket collum.

Fremgangsmåde ved akut cerclage (+ blottet hindeblære)

• Der udfærdiges OP-oplæg ved operatør i forhold til antibiotika og Tocolyse
• Inden indgreb lyttes hjertelyd med doptone eller UL
• Der anlægges venflon
• Forbehandling med supp. Confortid 100 mg x 1 og efterfølgende T. Confortid 50 mg x 3 og inj Zinacef 1½ g x 3 og inj. Metronidazol 500 mg x 3 ved konstatering af blottede hinder afhængig af forholdene
• Ved GA >20+0 gives Tractocile i min 1 døgn
• Cerclage tilstræbes anlagt senest dagen efter fund af afkortet cervix. Kontraindikation ved PPROM eller veaktivitet
• Hindeblæren kan forsøges skubbet op i uterinkaviteten ved hjælp af følgende:
  1. Trendelenburg
  2. Fylde urinblæren med 500 ml NaCl. Herved vil hindeblæren ofte retraheres
  3. Med fugtet tampon kan hindeblæren skubbes op i uterinkaviteten
  4. Foley kateter str 16-18 med fyldt ballon.

• Herefter anlægges McDonald cerclage højt på collum
• Efterbehandling: Confortid 50 mg x 3 til senest GA 26+0. Fortsættes udover 3 dage da under tæt monitorering med UL af fostervand og PSV i ductus arteriosus x 2 ugl
• Inj. Zinacef 1½ g x 3 og inj. Metronidazol 500 mg x 3 i 3 døgn. Herefter T. Selexid 400 mg x 3 i 5 døgn og T. Metronidazol 500 mg x 3 i 5 døgn.
• Der måles BT, puls og temp. Minimum x 2 i døgnet, samt på indikation

Fjernelse af vaginal cerclage

Cerclagen fjernes ved GA 36-37.

Ved PPROM fjernes både den elektive og akutte cerclage som udgangspunkt efter Celestondækning. Ved tegn på veer eller chorioamnionitis fjernes cerclagen, selv om man ikke har opnået fuld Celestoneffekt. Ved meget lav GA (<GA 26+0) kan man overveje at bibeholde cerclagen til GA 26+0.

 

 

Abdominal cerclage

Indikation: se flowchart

• Anlægges primært laparoskopisk forud for graviditet ved gynækolog.
• Hos gravid pt afventes NF scanning og indgrebet foretages som laparotomi i et samarbejde med gynækolog.
• Pt instrueres i at henvende sig ved kontraktioner, da gennemskæring af collum er beskrevet.
• Pt skal føde ved sectio, der planlægges til 37-38 uger.
• Medmindre cerclagen er displaceret, skal den efterlades in situ

 

 

Arabin Pessar

Indikation: Cervix ≤20 mm og ≥10 mm ved singleton og ≤ 25 mm og ≥15 mm ved gemelli før GA 30+0. se flowchart.
Arabin pessar: Silikone pessar til anbringelse omkring cervix til aflastning og støtte
Størrelse 65/21/35 (singleton/gemelli) eller 65/25/35 (gemelli)

 

Fremgangsmåde

Forud for anlæggelse af cerclage (Arabin) pessar skal følgende være opfyldt:

• Der må ikke være ve-aktivitet
• Der gøres GU for at sikre, at der ikke er tegn på infektion eller blottede hinder.
• Den rette pessarstørrelse vælges, og pessaret anbringes med lidt gel højt oppe omkring cervix med kuplen opad
• Der gøres evt. GU for at sikre imod afklemning af cervix.
• Information til kvinden: Kvinden orienteres om at henvende sig ved smerter eller blødning. Skal henvende sig ved vandladningsbesvær. Informeres om øget udflåd
• Ca. en uge efter anlæggelse af cerclage (Arabin) pessaret gøres TVUL for vurdering af effekt.  Herefter individuel plan for kontrol. Ved yderligere afkortning af cervix kan ændring af aflastningsregime eller anlæggelse af cerclage være indiceret.
• Ved vandafgang (PPROM) fjernes pessaret som udgangspkt
• Ved tegn på infektion, blødning eller veer fjernes pessaret
• Pessaret fjernes ellers ved GA 36+0 - 37+0 (singleton gravide)/GA 34+0 - 35+0 (gemelli gravide).
• Husk at pt. også skal have Lutinus

 

 Kontraindikationer imod anlæggelse af cerclage (Arabin) pessar:

• Aktiv fødsel
• Blødning
• PPROM
• Tilstande hos fostret, som gør at graviditeten ikke anbefales forlænget
• Vaginal cerclage

Bivirkninger ved Arabin pessar:

• Rigeligt udflåd
• Lille risiko for slimhinde erosion med risiko for infektion som følge

 

Diagnosekoder/operationskoder

DZ875A Anamnestisk cervixinsufficiens

DO343G Ultralydspåvist kort cervix

DO343A Klinisk cervixinsufficiens

BKHA1. Behandling med progesteron under graviditet, fødsel og barsel

KMAB 00 Vaginal cerclage

KLDD10A Abdominal cerclage anlagt ved laparotomi

KLDD10B Abdominal cerclage anlagt ved laparoskopi

BKXA6 Anvendelse af cervix pessar

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top