Denne VIP har samlet information og vejledning omkring antibiotisk behandling i Afdeling for Gravide, Fødende og Barslende i en fælles tværgående VIP. Der findes deusden Lommekort/Actioncards, som medarbejdere får udleveret. Afsnit omkring Varicella, CMV og herpes genitalis indeholder mere baggrundsinformation, da der for disse emner ikke aktuelt findes en selvstændig VIP.
INDEN FØDSEL
Hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Varizella zoster (skoldkopper)
UNDER FØDSEL
Profylaktisk iv-AB mod hæmolytiske Gruppe B streptokokker (GBS)
Intrapartum feber – feber under fødslen
EFTER BARNETS FØDSEL
Flowchart ”Feber under fødsel”
Der findes en udførlig regional antibiotikavejledning på VIP-portalen, herunder en tabel over hvilke produkter, man kan anvende til gravide og ammende.
Se mere under Tabel 4: "Antibiotika til gravide og lakterende kvinder" i denne
VIP - Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog
Gruppe B-streptokokker (GBS) er ofte ”naturligt” forekommende i vagina og giver normalt ingen symptomer, men kan i sjældne tilfælde give anledning til alvorlig neonatal infektion i form af ”early onset GBS syndrom”, som typisk manifesterer sig hos det nyfødte barn indenfor 24 timer postpartum. GBS findes i cervikalpodninger fra gravide hos 10%, ved vaginal- eller rektalpodning hos op til 30% og i urinen hos 5-7%. Early onset GBS syndrom optræder hyppigere hos børn født af mødre, som er koloniseret med GBS og forekomst af GBS i urinen i graviditeten/under fødslen øger denne risiko. Præterm fødsel og langvarig vandafgang øger også risikoen for early onset GBS syndrom.
Tilfældigt fund af GBS i podning fra vagina/cervix uteri i graviditeten
Anbefales ikke behandlet med antibiotikum.
Fund af GBS i urinen i aktuelle graviditet
Fund af GBS i urinen i lav koncetration (< 104 CFU/ml) hos gravid med UVI symotomer behandles som GBS-bakteriuri i graviditet, se nedenfor
Fund af GBS i urinen i graviditeten i signifikant koncentration (> 104 CFU/ml) med eller uden UVI-symptomer behandles.
Behandling af GBS-bakteriuri i graviditet
GBS-bakteriuri behandles med:
Tbl Penicillin 1 MIE x 3 i 7 dage.
Kontrol urin D+R efter endt behandling anbefales ikke, medmindre nye symptomer på UVI tilkommer.
Gravide, som har fået påvist GBS i urinen i graviditeten, skal anbefales GBS-PCR-test intrapartum mhp. vurdering af behov for intrapartum profylaktisk iv AB-beh – se nedenfor UNDER FØDSEL
Denne tilstand skyldes, at normale vaginale laktobaciller bliver overgroet af anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis. Tilstanden kan være asymptomatisk eller præget af voldsomt udflåd. Præterm fødsel og sen abort ses hyppigere ved denne tilstand. Behandling har dog ingen effekt på risiko for præterm fødsel.
Behandling, kun ved symptomer:
Tbl. Metronidazol 500 mg x 2 po i 7 dage eller Metronidazol vagitorier 500 mg x 1 i 5 dage.
Der er ingen kontraindikation for behandling med Metronidazol i graviditeten. Peroral behandling anbefales pga. risiko for subklinisk infektion i øvre genitaltragt.
Vaginal infektion forårsaget af Candida albicans.
Behandling
Vaginaltbl Clotrimazol 200 mg til natten i 7 dage. Dog ikke hvis patienten har vandafgang.
Ukompliceret cystitis:
Se VIP - Urinvejsinfektion hos gravide - diagnostik og behandling
Akut pyelonefrit/urosepsis hos den gravide:
Ved akut pyelonefrit/urosepsis hos den ikke gravide følger vi den regionale AB-vejledning.
20-30 gange hyppigere hos gravide. Risiko for alvorligt forløb samt intrauterin smitte (evt. fosterdød, for tidlig fødsel) og neonatale infektioner (svær sepsis, meningitis og pneumoni). Ved symptomer tilbydes klinisk vurdering og bloddyrkning og ved mistanke om neuroinfektion/sepsis evt. lumbalpunktur.
Behandling
Se VIP - Listeriose og graviditet
Behandling
Ved aktiv infektion (primært eller sekundært udbrud):
Behandlingen kan forlænges ved vedvarende symptomer. Ved udbrud i 3. trimester kan den fortsættes frem til fødslen.
Der anbefales profylaktisk behandling fra GA 36+0 til fødslen:
Tbl Aciclovir 400 mg x 3 (førstevalg) eller Tbl Valaciclovir 500 mg x 2 dgl.
Sygdommen kan være alvorlig med varicella pneumoni hos gravide. Den vertikale transmissionsrate til fosteret stiger med gestationsalderen.
Behandling
Positiv varicella IgG tyder på tidligere infektion, dermed immunitet og ikke behov for yderligere.
Eksposition af seronegativ og asymptomatisk gravid (ansigt-til-ansigt kontakt med smitsom person eller ophold i samme rum som smitsom person i > 15 min)
Kvinder, der modtager VZIG under graviditeten bør tilbydes vaccination 3 mdr. efter eksposition.
Eksponeret gravid med symptomer på varicella infektion > 20. gestationsuge: Tbl Aciclovir 800 mg x 5 i 7 dage.
Ved varicella under graviditet tilbydes ekstra ultralydsskanning efter aftale med føtalmediciner.
CMV tilhører herpesfamilien. Kan som ved herpes have latent fase, hvor virus kan reaktiveres af nedsat immunforsvar eller blot af graviditet. Sker hos 10-20% af antistof positive. Øget risiko for abort, mikrocefali, IUGR, hepatitis, trombocytopeni, hudaffektion, petecchier og intrauterin fosterdød. Neurologiske forstyrrelser hos 10% af varierende sværhedsgrad, hyppigt døvhed og synsnedsættelse. Risikoen er størst ved tidlig infektion, men er også til stede senere i graviditeten, hvor risikoen for transmission til fosteret til gengæld er høj, men med lavere risiko for fosterskader og risikoen er tilstede hvadenten der er tale om primær eller reaktiveret infektion. CMV titer indgår i TORCH prøverne.
Håndtering, hvis mater er verificeret inficeret i graviditet (primær eller reaktiveret infektion) – involvér føtalmedicinerne. Kort skitseret er forløbet som følger:
Følgende grupper skal altid anbefales profylaktisk iv-AB behandling intrapartum mhp forebyggelse af ”early onset GBS syndrom”:
Følgende grupper skal kun have profylaktisk iv-AB intrapartum, hvis PCR-GBS-testsvar er positivt intrapartum :
1) Hvis GBS er påvist i urinen (uanset koncentration) på et vilkårligt tidspunkt i aktuelle graviditet (asymptomatisk eller symptomatisk) og nu i aktiv fødsel
2) Ved vandafgang i > 18 timer (se nedenfor under PROM)
3) Ved sen præterm fødsel (GA 35+0-36+6)
Hvis intrapartum PCR-GBS-test svar er inkonklusivt behandles med iv-AB i henhold til *
(se nedenfor)
Nedenfor gennemgåes håndteringen af særlige patientgrupper, idet * henviser til
i.v. GBS AB profylaktisk behandlingsregime som skitseret i boksen ovenfor:
###TABEL_2###
Se VIP - Primær vandafgang - PROM og Præterm vandafgang - PPROM
Defineres som rektal tp > 38,0 °C ved to målinger med 30 min interval eller tp > 39 °C (enkelt måling). Forekommer hyppigere hos kvinder med epidural, hvor tp op til 38,5 °C kan ses an uden AB, hvis der ikke er andre tegn på infektion.
Kan skyldes intrauterin årsag (chorioamnionitis) eller ekstrauterin årsag (hyppigt UVI).
Se Bilag 1 – Flowchart ”Feber under fødsel”
AB-behandling ved ukendt infektionsfokus eller mistanke om chorioamnionitis (intrauterin årsag)
i.v. Ampicillin OG i.v. Gentamycin.
Ved akut sectio suppleres med i.v. Metronidazol (se nedenfor)
Iv Ampicillin 2 g x 4 (anbefales ikke som monoterapi)
I KOMBINATION MED
Iv Gentamycin – 5 mg/kg x 1 (prægravid vægt)
Antallet af ampuller rundes op eller ned i forhold til prægravid vægt
Eks. fødende med prægravid vægt 73 kg:
73 kg x 5 mg = 365 mg gentamycin
1 ml indeholder 40 mg gentamycin
365 mg / 40 mg = 9,125 ml ~ 9 ml
Ved indikation for akut sectioforløsning skiftes til Cefuroxim 1,5 g i.v. samt i.v. Metronidazol 1 gr.
Kan Metronidazol ikke benyttes suppleres ved akut sectio i stedet med i.v. Clindamycin 600 mg x 1
Efter forløsning (såvel vaginal som sectio) gives yderligere minimum én AB-dosis af det/de samme antibiotikum/antibiotika, som er givet inden forløsningen. Pga. døgndækkende effekt af én dosis gentamycin, er der kun sjældent indiceret at gentage dosering heraf post partum. Ved behov for yderligere Gentamycin gælder særlige regler omkring GFR- og BMI-justeret dosis (adjusted body weight ved BMI > 25). Se promedicin.dk
Ved fortsat feber (> 38,0) eller obs sepsis post partum, da fortsættes iv behandling i minimum 24 timer post partum og herefter afhængig af klinikken.
Ved prægravid BMI > 45 kan det overvejes at fortsætte bredspektret antibiotikabehandling i 3 døgn.
Udover iv antibiotisk behandling og diagnostisk udredning gives anden understøttende behandling i form af antipyretika (Panodil po), iv væske og der lægges tidsplan for forløsning. Se Flowchart i Bilag 1.
Ved feber > 39 °C eller obs sepsis, da fortsættes iv beh i minimum 1 døgn postpartum. Såfremt pt fortsat er febril da iv AB, indtil pt er afebril. Se nedenfor under sepsis.
Se VIP – Feber under fødslen (intrapartum feber)
Samme som ved elektivt sectio samt ved Grad 1 sectio ét døgns yderligere behandling med samme AB, som givet under sectio. Evt. tillæg af iv Metronidazol 500 mg x 3 - afhængig af sanitære forhold ifm sectio.
Profylaktisk behandling
Se VIP – Retentio placentae
Profylaktisk behandling
Ved kompliceret grad 3 og 4 sphincter ruptur (OASIS) anbefales Cefuroxim 1,5 g iv samt Metronidazol 1 g iv som engangsdosis.
Se VIP - Sphincter ruptur
Profylaktisk behandling
Ved forsinket primær suturering (efter 6 timer) af kompleks bristning opstartes iv Cefuroxim 1,5 g x 4 og Metronidazol 1 g x 3 i 24 timer.
Se VIP - Sphincter ruptur
Valg af administrationsvej (peroral eller iv) ud fra den kliniske tilstand.
Tbl. Flucloxacillin/Dicillin 1 g x 4 dgl i 7 dage eller iv Cloxacillin 1 g x 4 i 7 dage. Ved langsom bedring/forsinket klinisk respons gives 10 dages beh.
Ved klinisk upåvirket patient.
Tbl Amoxicillin 500 mg x 3 + Tbl Metronidazol 500 mg x 3 i 7 dage.
Ved klinisk påvirket patient (herunder højfebrila)
SIRS/SOFA kriterier (ret den understøttende behandling ind efter konkret mistanke om infektionsfokus). AB-behandling bør understøttes af iv væske og ilttilskud.
Ved manglende effekt konferer med vagthavende mikrobiolog. Behandlingen rettes altid ind i henhold til dyrkningssvar. Hvis pt. pga chorionamnionitis er påbegyndt AB-behandling med Ampicillin/Gentamycin eller (Cefuroxim/Metronidazol) antepartum, kan man fortsætte samme regime under tæt observation af den kliniske tilstand og i samråd med mikrobiologisk vagthavende.
Se Bilag 1 – Feber under fødslen - Flowchart Dec 2022.pdf