OHSS

OHSS

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker ved Fertilitetsklinikken og i Gynækologisk klinik, der beskæftiger sig med udredning og behandling af barnløse på Rigshospitalet.

Instruksen giver et overblik over udredning, forebyggelse og behandling af ovarie overstimulationssyndrom (OHSS).

 

Tilbage til top

Definitioner og forekomst

OHSS er en systemisk sygdom udløst af faktorer fra de hyperstimulerede ovarier. OHSS ses efter kontrolleret ovariestimulation med follikelstimulerende hormon (FSH) efterfulgt af ovulationsinduktion med injektion med Humant Choriongonadotropin (hCG

OHSS kan i sjældne tilfælde ses efter stimulation med klomifen/hCG.

Der er ikke enighed om klassifikationen af OHSS og derfor er prævalensen svær at bedømme. Ud fra seneste ESHRE rapport er prævalensen af svær OHSS 0.3% af alle stimulationsbehandlinger. Hyppigheden af OHSS, der medfører hospitalisering, er omkring 1.6% af alle stimulationsbehandlinger.

Dødsfald er i litteraturen rapporteret som 1 per 500.000 cykli.

 

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Risikogrupper for udvikling af OHSS:

Kvinder med høj ægreserve (AMH > 30, AFC > 30 og PCOS)

Kvinder der under stimulation udvikler > 18 follikler og får udtaget et tilsvarende antal æg

Ung alder 

Slanke kvinder

Overdosering med FSH

Tidligere OHSS

Tvillingegraviditet

hCG som lutealsupport

 

Patofysiologien

Patofysiologien bag OHSS er kompleks og ikke kendt i detaljer, men det vides, at hCG er den udløsende faktor efter stimulation med udvikling af multifolliklære ovarier samt høj s-østradiol.

Flere mediatorer menes at være involveret i OHSS: Vascular endothelial growth factor (VEGF), Angiotensin II, Insulin-like growth factor 1 (IGF-1), Epidermal growth factor (EGF), Transforming growth factors (TGF) α and β, basic fibroblast growth factor (bFGF), Platelet-derived growth factor (PDGF), Interleukin-1β (IL-1β), and interleukin-6. Disse faktorer medfører i et komplekst samspil øget karpermeabilitet, og dermed nedsat intravaskulært volumen med ekstravaskulær exudation af rigelige mængder protein og væske ud i peritoneum og evt. pleura/perikardie. Den ændrede væskefordeling i kroppens kompartments medfører blandt andet hæmokoncentration og øget risiko for tromboembolier og mulig DIC. Tilstanden kan i svære tilfælde være livstruende med acute respiratory distress syndrome ARDS og akut nyreinsufficiens (Gebril 2018)

 

Klassifikation og symptomer

Tidlig OHSS: 3-7 dage efter hCG injektion (kan ses allerede efter 2 dage).

Sen OHSS: >10-12 dage efter hCG, oftest 12-17 dage, hvor den endogene hCG produktion stiger ved graviditet (specielt ved flerfoldsgraviditet).

 

Symptomer

Varierende grader af abdominal distension, abdominale smerter, kvalme, opkastninger, diarre, evt. feber, respirationsproblemer og oliguri.

OBS! Øget risiko for trombose. Specielt er der rapporteret øget risiko for halskar-trombose. Hævelse på halsen skal altid føre til UL-undersøgelse af halskarrene.

 

Mild OHSS:

Abdominal distension, lette smerter i abdomen, kvalme.

Lettere forstørrede multicystiske ovarier (< 8 cm)

Normale blodprøver. Tilstanden varer 1-2 uger.

 

 

Moderat OHSS:

Generende abdominal distension, abdominale smerter,kvalme og evt opkastning eller diarre,

Forstørrede multicystiske ovarier 8-12 cm, og ultrasonisk ascites.

Normale eller lettere påvirkede blodprøver.

 

Svær OHSS:

Kraftigabdominal distension, abdominale smerter, kvalme og evt. opkastning eller diarre, klinisk ascites, vejrtrækningsbesvær, evt hydrothorax og universelle ødemer.

Forstørrede multicystiske ovarier > 12 cm.

Hæmokoncentration, elektrolyt og evt. koagulationsforstyrrelser, påvirket lever og/eller nyrefunktion.

Tilstanden kan vare 1-3 uger, og er selvlimiterende, men forværring eller forlængelse af forløbet ses ved graviditet (specielt flerfoldsgraviditeter).

 

Undersøgelser

Obj.us:

Vurdering af AT, BT, puls, temperatur, vægt

St.p. (obs hydrothorax) et c.

Vurdering af ekstremiteter og hals (tromboserisiko)

Transvaginal og transabdominal ultralydsskanning med måling af ovarierne og vurdering af ascites.

Undlad GU

 

Blodprøver:

Væsketal (Na⁺, K⁺, Hb, creatinin, albumin)

Erytrocytvolumenfraktion – EVF (Hæmatokrit)

Infektionstal (CRP, Leu)

S-østradiol

Koagulationstal (APTT, ATIII, factor 2,7,10/INR, trombocyttal)

Levertal (ASAT, ALAT, LDH, bilirubin)

S-hCG tidligst 10-12 dage efter ægudtagning

 

Evt. yderligere us:

UL af lunger/Rtg af thorax

Doppler-UL af kar

 

Diagnose

Abdominale smerter, distenderet abdomen, diarré, kvalme, opkastning, respirationsbesvær, ascites, hydrothorax, hurtig vægtøgning (0.5-1 kg per døgn), oliguri (< 500 ml/døgn) eller anuri, erytrocytvolumenfraktion >0,45, leukocytose, hyponatriæmi, hyperkaliæmi, hypoalbuminæmi, stigende Kreatinin, faldende kreatinin-clearance, forhøjede leverenzymer, hyperkoagulabilitet/tromboembolisme. I sjældne tilfælde ses perikardieeffusion, DIC og multi organsvigt.

 

Laboratorieværdier

Stærkt forhøjet s-østradiol >10-15 nmol/l

Hæmokoncentration, (Erytrocytvolumenfraktion > 45 %, forhøjet Hb)

Elektrolytforstyrrelser (lav Na⁺, forhøjet K⁺, forhøjet kreatinin)

Leucocytose

Nedsat s-albumin

Evt. påvirket se-kreatinin

Evt. forhøjede levertal

Evt påvirket koagulationsstatus

 

Differentialdiagnoser

Infektion opstået efter oocytaspiration i forbindelse med IVF-behandling.

Blødning intraabdominalt

Subtorsion/torsion af adnex

Cysteruptur

 

Behandling

Hovedformålet er at opretholde det intravaskulære volumen, korrigere biokemiske forstyrrelser og sikre sufficient nyreperfusion.

Vigtigste behandlingsparametre: Kvindens AT, BT, respiration, erytrocytvolumen fraktion (hæmatokrit) og diurese.

 

Mild/moderat OHSS:

• Kan observeres hjemme i roligt regime
• Rigelig væskeindtagelse (2-3 L) samt proteinrig kost og drikke.
• Daglig vejning før morgenmad og observation af diureser.
• Kontrol i Fertilitetsklinikken efter behov (hver 2.-4. dag) incl. blodprøver
• Let analgetika (fx tbl. Panodil 1g pn max x 4 og evt. Kodein 25–50 mg pn max x4) (ASA og NSAID bør undgås pga. mulig uønsket påvirkning af nyrer samt evt. tidlig graviditet)
• Evt. sygemelding

 

Moderat/svær OHSS:

Indlægges på gynækologisk stamafdeling til symptomatisk behandling

• Daglig vejning før morgenmad, BT, puls, temperatur og saturation
• Abdominal og vaginal ultralyd 2 x ugentligt mhp. ovariestatus og ascites
• Undlad GU
• Stort væskeskema (dvs. monitorere indgift af væsker og diureser)

•  Væskebehandling
  • 2-3 L væske dagligt, gerne per os
  • Evt. suppleres med NaCl 0.9 % og Ringer-lactat alt efter elektrolytter
  • Ved meget lav s-albumin kan gives Human Albumin (250 ml 5% el. 100 ml 20%)  
  • Peroralt (proteinholdige drikke x 1-2 dgl.)

• Analgetica p.n. f.eks. paracetamol og morfica (fx tabl Morfin 10 mg pn max x 4)
• Antiemetica ved behov (fx Tabl Ondansetron 4 mg pn max x 4))
• Laksantia (fx tabl Magnesia 1 g dagligt)
• Hypnotika (fx tabl Imoclone 7,5 mg pn max x 1)
• Diuretika bør undgås med mindre overhydrering mistænkes
• Innohep 4500 IE dgl. Hvis kvinden vejer under 50 kg nedsættes dosis til 3500 IE Innohep. Hvis kvinden vejer over 90 kg øges dosis til 8000 IE. Behandlingen fortsætter indtil GA 12+0.  Hvis kvinden ikke er gravid fortsættes behandlingen i 4 uger efter udskrivelsen.
• TED strømper
• Ved udtalt ascites udføres ascitespunktur (transvag. eller transabd)
  • Al ascites tømmes på en gang så vidt muligt
  • Ascites punktur bestilles i bestord: Radiologi ultralydsvejledt punktur/biopsi/drænage abdomen/bækken (husk der skal foreligge koagulationstal på pt og ringe til ultralyd sekretær 53419)
• Ved mistanke om trombose fortages doppler-UL og konfereres med Center for Trombose og Hæmostase og evt. karkirurger
• Ved respirationsbesvær foretages UL af lunger, evt rgt af thorax.
• Ved hydrothorax og udtalt respirationsbesvær kan thoracocentese komme på tale.
• Kirurgisk intervention kun ved mistanke om torkveret adnex, extrauterin graviditet eller intraabdomimal blødning
• Mobilisering så snart pt. tilstand tillader det. Pga. risiko for adnex torsion skal pt. dog kun være lettere fysisk aktiv
• I behandlingsresistente tilfælde kan afslutning af graviditet blive nødvendig

 

 

 

Prognose

Tilstanden er selvlimiterende og går i remission efter 1- 3 uger, hvis kvinden ikke er gravid. I løbet af en-to måneder vil ovarierne almindeligvis have normal størrelse igen.

Kvinder, der er gravide, kan have et længere og mere alvorligt forløb (specielt flerfoldsgraviditeter).

Prognosen for graviditeterne er god, dog ses ved tidlig OHSS lidt flere biokemiske graviditeter.

 

Forebyggelse

• Individuel hMG/rFSH dosering efter s-AMH, AFC, vægt og ultralydsmonitoreret stimulation)
• Kort GnRH antagonist protokol bør være 1. valg til rutine patienter, såvel som til patienter med høj OHSS risiko
• GnRH agonist trigger bør være første valg under stimulation af oocyt-donorer eller hos patienter, hvor der er planlagt total frys, med undtagelse af patienter med hypogonadotrop hypogonadisme eller patienter i lang behandling.
• Single embryo transfer (SET)

 

Kort protokol:

• GnRH agonist trigger (0,5 ml Buserelin eller 0,1 ml Goserelin sc) som ovulationsinduktion i kort GnRH antagonist protokol
  • Ved >18 follikler som er >11 mm på trigger dag
• Ved GnRH agonist trigger da som udgangspunkt Freeze-all
• Hvis transferering vælges efter GnRH agonist trigger suppleres med en mindre dosis hCG (1500 IE) på aspirationsdagen og 1500 IE hCG 3 dage efter asp. I lutealfasen gives progesteron vagitorier.

 

Lang protokol:

• IVF-cyklus aflyses før hCG, hvis der ved vaginalscanning ses rigtig mange små og mellemstore follikler (Typisk > 30 follikler >10-12 mm - bikagetegning).              
  • Hvis man er i tvivl da: 1) Tag altid en kollega med i bedømmelsen 2) serum Østradiol > 10-15 nmol/l indicerer aflysning/freeze all.
• Aspiration efter hCG, men ingen transferering ved >18 follikler som er >11 mm på hCG-trigger dag og i stedet ”Freeze-All”
• Undlad at anvende hCG som lutealfasesupport

 

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Læger ansat på Fertilitetsklinikken har det overordnede ansvaret for behandling af OHSS patienter som er indlagt på Rigshospitalet, mens personalet på Gynækologisk sengeafsnit for det praktiske såsom medicin- og væsketerapi. Ved moderat til svær OHSS indlægges patienten på gynækologisk klinik afsnit ###TELEFON### eller på det hospital, hvor patienten er hjemmehørende.

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Klaus Fiedler and Diego Ezcurra. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for individualized not standardized treatment. Published online 2012 April 24. doi:  10.1186/1477-7827-10-32 

 

Kalampokas T, Creatsas G, Kalampokas E. Gynecol Endocrinol. Cabergoline as treatment of ovarian hyperstimulation syndrome: a review. 2013 Feb;29(2):98-100. doi: 10.3109/09513590.2012.730578. Epub 2012 Oct 30.

 

Casadei L, Puca F, Emidi E, Manicuti C, Madrigale A, Piccione E. Sequential low-dose step-up and step-down protocols with recombinant follicle-stimulating hormone in polycystic ovary syndrome: prospective comparison with step-down protocol. Arch Gynecol Obstet2012 Nov;286(5):1291-7. doi: 10.1007/s00404-012-2430-3. Epub 2012 Jun 24.

 

Tang H, Hunter T, Hu Y, Zhai SD, Sheng X, Hart RJ. Cabergoline for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2012 Feb 15;2:CD008605. doi: 10.1002/14651858.CD008605.pub2.

J Hum Reprod Sci. 2012 Jan;5(1):32-6. doi: 10.4103/0974-1208.97795.

 

Aljawoan FY, Hunt LP, Gordon UD. Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in coasted patients in an IVF/ICSI program. J Hum Reprod Sci. 2012 Jan-Apr; 5(1): 32–36.

 

Humaidan P, Quartarolo J, Papanikolaou EG. Preventing ovarian hypertimulation syndrome: guidance for the children. Fertil Steril 2010, 94, 389-400.

 

Nye referencer:

Smith V et al. Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Review. Obstet Gynecol Int. 2015, Article ID 514159.

 

Humaidan P, Nelson SM, Devroey P, Coddington CC, Schwartz LB, Gordon K, Frattarelli JL, Tarlatzis BC, Fatemi HM, Lutjen P, Stegmann BJ. Ovarian hyperstimulation syndrome: review and new classification criteria for reporting in clinical trials. Hum Reprod 2016;31:1997-2004.

 

Papanikolaou EG, Humaidan P, Polyzos N, Kalantaridou S, Kol S, Benadiva C, Tournaye H, Tarlatzis B. New algorithm for OHSS prevention. Reprod Biol Endocrinol. 2011 Nov 3;9:147.

 

Alsbjerg & Humaidan. OHSS - DFS guideline 2016

 

2012 The Authors BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology ©

 

Amr Gebril, Haitham Hamoda, Raj Mathur. Outpatient management of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review and a review of existing guidelines. Human Fertility 2018; 21: 98-105.

 

Dansk Fertilitetsselskabs-DFS

European Society of Human Reproduction and Embryology-ESHRE

American Society for Reproductive Medicine-ASRM

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG.

 

 

 

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top

 

 

Opdateret Aug 2021