Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

Hæmatologisk Klinik ønsker at afdække og vurdere de hæmatologiske kræftpatienters behov for rehabilitering og palliation. Dette skal ske systematisk, løbende og i samarbejde med den enkelte patient og evt. pårørende.

Formålet med denne VIP er at give det sundhedsfaglige personale i Hæmatologisk Klinik en vejledning og guidelines til identifikation og vurdering af de hæmatologiske kræftpatienters rehabiliterings og palliationsbehov

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale i Hæmatologisk Klinik, enhed I, II og III.

Tilbage til top

Definitioner

Kræftrehabilitering Rehabilitering af kræftpatienter

Kræftrehabilitering retter fokus mod potentielle eller reelle funktionstab af fysisk, psykosocial eller eksistentiel karakter hos patient og pårørende som følge af patientens sygdom og behandling. Hæmatologisk Klinik anvender ICF-modellen som forståelsesramme for identifikation af den enkelte patients rehabiliteringsbehov.

Rehabiliteringsbehov vil for nogle patienter ændre sig i retning af behov for palliation. Der er ikke nødvendigvis en skarp grænse mellem identifikationen, vurderingen og iværksættelse af handlinger hos patienten og de pårørende ved denne ændring.

Palliation; er indsatser der fremmer livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom. Indsatsen forebygger og lindrer lidelsen gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og eksistentiel/åndelig art.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hæmatologiske kræftsygdomme og behandlingsforløb er ofte komplekse og krævende for både patient og pårørende. Behandlings- og rekonvalescenstiden er påvirkelig af bivirkninger og eventuelle komplikationer til behandlingen. Fx kan svækkelse af immunforsvar og øget blødningstendens give særlige udfordringer til at opfylde behov for rehabilitering og genoptræning. Behovet er ligeledes afhængigt af sygdomsudbredelse, senfølger, komorbiditet, livsstil og individuelle ønsker og mål.

Hæmatologisk klinik har ansvaret for basal palliation og samarbejder med palliativ enhed og hospice om palliation på specialiseret niveau.

Kræftrehabilitering i hæmatologisk klinik består af identifikation, vurdering, information, iværksættelse og dokumentation.

For at sikre behovsidentifikation er der fastlagt samtaler i patientforløbene. Erfaring viser, at tidspunkter som starten af forløbet, behandlingsafslutning samt forværring i sygdomstilstand, er relevante tidspunkter. Tidspunktet for samtalen planlægges i samarbejde mellem patienten og kontaktsygeplejersken.

Alle patienter skal behovsvurderes, men ikke alle har nødvendigvis brug for en indsats

Hver enhed i hæmatologisk klinik har en lokal plan for identifikation af behov for rehabilitering og palliation (Se bilag)

Forløbskoordinator og behovsidentifikation: link følger

Til samtalerne anvendes forberedelsesskemaet: støtte til livet med kræft – link/bilag

Indledende sygeplejevurdering

Indledende sygeplejevurdering gennemføres af sygeplejerske ved første kontakt i klinikken. Den indledende vurdering udgør del af grundlaget for den senere vurdering af behov for genoptræningsplan samt øvrige behov for rehabilitering eller palliation.

Viden om patientens netværk, indkomst/uddannelse, boligforhold, arbejde, KRAM-faktorer, kan afspejle behov der indgår i en senere planlægning og samtaler.

Behovsvurdering ved en planlagt rehabiliteringssamtale

Patientens kontaktsygeplejerske er ansvarlig for at planlægge og udføre samtalen. Patienten får udleveret forberedelsesskemaet: støtte til livet med kræft og informeres om en forventet tidsramme på max 30 min for samtalen. Patienten opfordres til at se film på internettet om formålet med samtalen.

Som forberedelse til samtalen kan sygeplejersken benytte ”Rehabiliteringssamtaler – en guide til sygeplejersken” (se bilag).

Iværksættelse af rehabilitering sker på baggrund af behovsvurderingen. Tværfaglige samarbejdspartnere kan inddrages (fx diætist, psykolog, fysioterapeut). Der skal udarbejdes en handlingsplan i samarbejde med patienten for at støtte og aktivere patientens egne handlekompetencer.

Senest ved udskrivelse eller afsluttende behandling i ambulant regi vurderes patientens behov for en genoptræningsplan (GOP): Opus genoptræningsplan for Hæmatologisk Klinik). Behovet for GOP vurderes i samarbejde mellem læge, fysioterapeut og sygeplejerske. Det er lægens ansvar at udarbejde en genoptræningsplan. Husk at patienten skal have et eksemplar af genoptræningsplanen med.

Opfølgningssamtaler

Patienterne kan have behov for flere rehabiliteringssamtaler afhængig af tilstand og forløb. Se lokale planer

Såfremt helbredende behandling ikke er muligt, identificeres og vurderes behov for palliation.

Behovsvurdering ved palliation

Patientens kontaktsygeplejerske er ansvarlig for at planlægge og udføre en samtale, i samarbejde med patienten. Kontaktlægen inddrages.

Patienten får udleveret forberedelsesskemaet: støtte til livet med kræft og der aftales tidsramme for samtalen. Patienten har muligvis set/anvendt skemaet tidligere.

Hvis palliativ enhed inddrages, vil de anvende behovsvurderingsredskabet: EORCT-QLQ-C15-PAL.

Grundlæggende tilgang:

Identificere de palliative behov i rette tid
Iværksætte palliative tiltag når patienterne møder her, eller er indlagt, i forbindelse med den hæmatologiske og interne medicinske kerneydelse vi yder.
Sikre at patienten opholder sig dér hvor det er mest hensigtsmæssigt for patienten; Eget hjem, Palliativt afsnit, Hospice.
Anvende viden om palliativ indsats til alle patienter allerede imens de er i aktiv kemoterapeutisk behandling - frem for at skelne strengt imellem aktiv behandlingsfase og palliativ fase.

Tidspunkt for samtalen: så tidligt som muligt.

Tidlige fase: patienten får typisk livsforlængende behandling, tilstanden kan vare år.

Sene palliativ fase: patienten få typisk livsforlængende behandling, tilstanden kan vare måneder.

Terminal fase: patienten er døende, al livsforlængende behandling ophører, tilstanden kan vare dage/uger

Tværfaglig konference

Planlægning og opfølgning: kontaktsygeplejerske har ansvar for præsentation af patient til tværfaglig konference. Bilag: tjekliste til forberedelse til fremlæggelse af patient/behov. Behovsvurderingsredskab: EORCT-QLQ-C15-PAL. Diskussionsredskab

Opfølgning: samtale med patient, plan for iværksættelse af behovsdækning. Bilag: vip basal palliation rh.og regionens hjemmeside www

Socialmedicinske tiltag

Terminaltilskud
Paragraf 122 mhp fysioterapi, P-drikke og sygeplejeartikler. Forudsætter Terminaltilskud.
Plejeorlov til pårørende. Forudsætter Terminaltilskud og søges via patientens kommune.
Ernæringsrecepter

Standardplaner i EPM

Navngivet ”K3 palliation Emne”.
Flere af disse er også egnet til patienter i kurativ/livsforlængende terapi.

Standardbreve til ambulanceførere
Skabelon til udfyldelse udarbejdet i Hæm Klinik Kvalitetsgruppe.

Invalideparkeringsskilte til patienter
Brug idéen. Patienterne skal selv søge, men vi kan støtte med dokumentation for diagnose og patientens fysisk begrænsninger

Tilsyn/telefonisk vejledning: Det Palliative Afsnit, ONK, FinsenCentret.

Dokumentation

Ved indledende vurdering samt ved ugentlig opdateret status og ved udskrivning dokumenteres for om patienten er selvhjulpen samt eventuelt funktionsvurdering under søgeordet ”aktivitet”.

Rehabiliteringssamtaler dokumenteres i OPUS Notat Sygepleje under notattypen ”samtale”. Der er udarbejdet en standardbeskrivelse Rehabilitering, som anvendes ved dokumentation.

Rehabiliteringssamtaler bookes på sygeplejelisten eller i indlæggelsesbøger jf. diagnosespecifikke forløbsprogrammer for rehabilitering.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Region Hovedstadens implementeringsplan

VIP. rehabilitering af kræftpatienter

VIP. basal palliation på Rigshospitalet

Sundhedsloven http://www.rhpharm.org/Sundhedsloven%202005.pdf

Kræftplan 3 RegionH

Notat om kræftrehabilitering i kræftpakkeforløb fra SST kræftstyregruppe (april 2008)

Kræftpakker anno 2012 (link indsættes)

Forløbsprogram for rehabilitering og palliation for kræft (link indsættes)

International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand http://www.sst.dk/publ/publ2005/SESI/ICFvejl/ICFvejl.pdf

ICF = International Classification of functioning, Disability and Health. ICF-klassifikationen er en interaktionsmodel, der omfatter biologiske (kroppens anatomi og funktioner), psykologiske og sociale forhold og sætter disse i relation til personlige faktorer og omgivelsernes indflydelse og påvirkning, dvs. en kontekstafhængig forståelse af fysiske, psykiske og sociale faktorer samt påvirkninger og ændringer af disse. Den sætter fokus på funktionsevnen som en kompleks, multifaktoriel størrelse. Modellen har en dynamisk forståelse kontekst og faktorer, hvor ændring i en komponent kan medføre ændring i en eller flere af de andre komponenter og samtidig er i en konstant vekselvirkning med omgivelser.http://www.sst.dk/publ/publ2005/SESI/ICFvejl/ICFvejl.pdf (s. 9-14)

Tilbage til top