Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

At patienter der har fået en allogen knoglemarvstransplantation ernæres sufficient.

At patienten observeres sufficient når der gives parenteralernæring.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og plejepersonale i Afdeling for Blodsygdomme afsnittet 4043, der arbejder med patienter der bliver knoglemarvstransplanteret eller behandlet med CAR-T/GMO.

Tilbage til top

Definitioner

KMT: Knoglemarvstransplantation

VOD: Veno Occlosive Disease

ECP: Fotoferese

CAR-T: Chimeric Antigen Receptoer- T-cells

GMO: Genmodificeret organisme

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Denne VIP supplerer VIP om Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler

1. Ernæringscreening

Patienterne screenes iht. instruks.

Patienter indlagt til myeloablativ allogen transplantation eller med GvHD grad 3-4 kategoriseres automatisk som svært syg (svarende til 2 i B-scoren). Per definition er patienten således ernæringsmæssig risikopatient uanset patientens ernæringsstatus op til transplantationen.

Patienter der bliver non-myeloablativ/RIC transplanteret eller får behandling med CAR-T katgoriseres til 1 i B-scoren, men kan ændres afhængig af patientens tilstand.

Der skal ikke korrigeres for feber, medmindre patienten er vedvarende højfebril i mere end tre døgn ( se VIP: Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne ).

2. Prøver ved parenteralernæring med SmofKabiven

2.1 Før opstart på PE

Hæm tal, elektrolytter, carbamid, kreatinin, levertal, koagulationstal, Zink, fosfat, P-triglycerid og glucose.

2.2 Blodprøver under behandling med PE

Daglig: P-Glucose og elektrolytter.

Dag 1+2+3 efter opstart:Elektrolytter, fosfat, glucose

To gange ugentlig:Triglycerid, Zink og Fosfat. (Ved lang tids behandling med Tracel anbefales at tage P-Mangan - kilde Pro-medicin).

HUSK at slukke for infusion af PE under blodprøvetagning.

Se også VIP: Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler.

Blodprøvepakke i SP: Profil: Parenteral ernæring og Profil: RH hæm parenteral ernæring. OBS hvis patienten har diabetes skal glucose måles x flere dagligt.

2.3 Faste før blodprøvetagning

I henhold til Region Hovedstadens vejledning om Parenteral ernæring til voksne, skal patienten faste/parenteral ernæring pauseres to timer før der tages P-triglycerid. Dette gælder ikke for KMT-patienter.

3. Undersøgelse af urin

Urinstix for glucose og ketonstoffer skal udføres dagligt.

4. Parenteral ernæring - SmofKabiven

Patienter, der ikke kan ernæres sufficient per os, skal have parenteral ernæring med lipid og glutamin (Dipeptiven), i form af SmofKabiven, i nedenstående dosering. Der tages højde altid for evt. organpåvirkning af fx. lever og nyre samt væskeophobning.

OBS: Afhensyn til øget risiko for overhydrering ernæres KMTpatienter med 75% af daglig behov.

Opstartsskema bilag til VIP parenteral ernæring til allogen KMT-patienter- SmofKabiven marts 2023 version 1.pdf

4.1 Tilsætning af elektrolytter til SMOFkabiven

Skema 1

###TABEL_1###

Se kilde 5)

4.2 Tilsætning af Fosfat

OBS Addiphos må IKKE tilsættes SmofKabiven.

Glucophos tilsættes i henhold til VIP: Glucophos og nedenstående skema

Skema 2

Kilde 1)+ 5)

Mængde af Dipeptiven til KMT patienter er iht. ovenstående skema. Se derfor skema 1

4.2.1 Magnesium

Magnesiumsupplement gives efter gældende instruks. Se VIP 7.0.1 Korrektion af hypomagnesiæmi. OBS magnesiumsulfat kan udfælde.

Skema 3

###TABEL_2###

4.2.2 Insulin

Hos patienter med diabetes kan Novorapid tilsættes den parenterale ernæring. I RegionH VIP Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler. er anbefaling for tilsætning af insulin 0,1 IE/gram glucose. I skema 5 er anbefaling fra Fresenius Kabi 0,2 IE/gram glucose. Insulinen adhærerer delvist til infusionsposen, hvorfor der erfaringsmæssigt skal tilsættes en ret stor mængde Novorapid, før man får den ønskede effekt. Mængden af insulin reguleres i forhold til blodsukkerværdien. I parentets () er angivet max doser iht. producentens anbefalinger. Se ligeledes kilde 6.

Ved tilsætning af insulin skal infusionstiden af SMOFKabiven være jævn over døgnet - minimum 20 timer, da blodsukker niveau ellers bliver for ustabilt.

4.2.3 Oxynorm

Oynorm som indløb i sideløb er ikke testet til at må løbe sammen med Smofkabiven på samme måde som Morfin, så derfor anbefaler apoteket ikke,at de to præparater løber sammen. Historisk har der ikke været nogen problemer og vi tillader derfor at iv Oxynorm løber som sideløb. Se iv vejledning om Oxynorm. Udfældning kan ske ved at de to Oxynorm og SMOFKabiven løber sammen - der skal kontrolleres for dette.

4.2.4 Infusion af Ringer-laktat samtidig med SMOFkabiven

Iflg. Fresenius Kabis guide 'Y-site infusion af lægemidler" til trekammerposer fra FreseniusKabi, kan der til SmofKabiven løbe følgende volumener af Ringer-Laktat. Y-site = indløb i samme CVK ben via trevejshane.

Skema 4

###TABEL_3###

OBS: Kontakt til Fresenius Kabi oplyser, at de har ingen data omkring stabilitet ved Y-site infusion med Ringer-laktat og SmofKabiven tilsat Dipeptiven, hvorfor dette ikke kan anbefales. (Farmaceut ###NAVN###, november 2019)

5. Ved hyperkaliæmi - SmofKabiven elektrolytfri

Patienter med hyperkaliæmi kan ernæres med Smofkabiven Elektrolytfri i følgende dosering - Se i øvrigt www.Promedicin.dk

Skema 5

###TABEL_4###

5.1 Tilsætning af Fosfat

OBS Addiphos må IKKE tilsættes SmofKabiven.

Glucophos tilsættes i henhold til VIP: Glucophos og nedenstående skema

Skema 6

Kilde 1) + 5)

6. Ved behov for PE uden fedt

Ved behov for PE uden fedt kan Mixamin anvendes. Tilsætning se kilde 5 vedr tilsætning iht. Fresenius Kabi.

7. Infusionshastighed Smofkabiven

Da mange KMT patienter har en del kvalme, madlede, utilpashed, ødemer og lever-/nyre påvirkning må infusionshastighed max. være 2 ml/kg/time og ikke over 120 ml/t da risikoen for bivirkninger øges.

8. Vedr. væskeindgift generelt

For at undgå overhydrering gælder generelt, at den intravenøse væskeindgift skal holdes på maksimalt 60 ml/kg, er det for meget svarende til at en patient på 70 kg makaimalt må få 4200 ml i.v. Peroral væskeindtag er frit, medmindre der er restriktion i forbindelse med VOD, væskerestriktion, dialyse eller efter ordination. Der skal altid observeres for ødemer og vægtøgning.

8. Patienter til fotoferese

Infusion af PE/splitvæsker skal ophøre 1-2 timer før behandlingen starter, med mindre andet er ordineret. PE må ikke løbe samtidig med fotoferesen, da fedtindhold i blodet kan stoppe maskinen.

9. Sondeernæring

Både hos patienter på kimfattigt regime og hos patenter, der med generelle ernæringsproblemer, bør sondeernæring overvejes fremfor patenteral ernæring, såfremt der ikke er gastrointestinale kontraindikationer, herunder tarm GvHD.