Vejledning til epidural smertebehandling af børn
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Vejledningens formål er at fastsætte fælles retningslinjer for epidural smertebehandling af børn.
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen omfatter læger og sygeplejersker som er ansat i afdelingen samt alle børneafdelinger på Rigshospitalet.
Definitioner
Epiduralrummet
Epiduralrummet er beliggende mellem dura mater, der er det yderste lag af meninges, og ligamenterne, der ligger mellem vertebra. Epiduralrummet strækker sig fra kraniet til sacrum og indeholder bindevæv, fedt, lymfe og blodkar samt nerver. Medicin, der administreres i epiduralrummet, difunderer over dura og bindes til receptorer, der er beliggende i spinalkanalen.
Fremgangsmåde
Vejledning til epidural smertebehandling af børn
Denne vejledning indeholder information om:
· Anlæggelse af epiduralkatetret
· Medicin der anvendes i epidural smertebehandling
· Nødvendige observationer og dokumentation
Doseringsskema findes under bilag
Epiduralrummet er beliggende mellem dura mater, der er det yderste lag af meninges, og ligamenterne, der ligger mellem vertebra. Epiduralrummet strækker sig fra kraniet til sacrum og indeholder bindevæv, fedt, lymfe og blodkar samt nerver. Medicin, der administreres i epiduralrummet, difunderer over dura og bindes til receptorer, der er beliggende i spinalkanalen.
Epiduralrummet
###TABEL_1###
Spinalrummet Epiduralkanyle Anlæggelse af epiduralkateter Epiduralkateter
Epiduralkateret bliver anlagt af en anæstesilæge, mens barnet er i anæstesi. Katetret fikseres til huden med en transparent forbinding over indstiksstedet og et plaster op langs ryggen. Katetret vil være markeret med en gul label med teksten: ”epidural”. Katetret vil blive tilsluttet en CADD infusionspumpe.
Effekt
Udbredningen af den smertestillende effekt vil være afhængig af epiduralkateterets placering i epiduralrummet, der igen er afhængig af operationens karakter og hvor stor volumen af lokalbedøvende/smertestillende medicin der infunderes via epiduralkatetret.
Alle børn, der har et epidural kateter, skal have en intravenøs adgang og et blærekateter.
Alt personale, der deltager i plejen af børn med epiduralkateter, skal være oplært og være kompetent til at observere, passe og pleje børn med epiduralkateter.
Børn, der har et epiduralkateter, vil daglig blive tilset af børnesmerteteamet. Ved problemer med smertebehandlingen eller tekniske problemer, kontakt smerteteamet tlf. 5 1341
Medicin der anvendes i epidural smertebehandling
Bupivacain/Marcain 0,1 % = 1,0 mg/ml
Bupivacain/Marcain 0,25 % = 2,5 mg/ml
Bupivacain/Marcain 0,5 % = 5 mg/ml
Lokalbedøvende stof med en halveringstid på 2-3 timer, hos nyfødte op til 8 timer. Virkningsvarighed 4-10 timer og en maksimal smertestillende effekt 20 minutter efter indgift.
Bupivacain/Marcain må aldrig anvendes intravenøst!
Standardblanding til børn
Bupivacain 1 mg/ml, polybag 250 ml som gives epiduralt med mulighed for bolus ved hjælp af ”dosis” knap
Infusionshastigheden på pumpen vil være indstillet af anæstesilægen og må kun ændres af børnesmerteteamet/anæstesi.
Til infusion af blandingen anvendes primært CADD pumpe (se særskilt vejledning).
Der vil som supplement til den epidurale smertebehandling være ordineret
Inj. Clonidin 1 mikrogram/kg x 4 IV
Panel Paracetamol
Panel NSAID (hvis ikke kontraindiceret)
Panel Ondansetron
Panel Morfin pn
Bolus gives ved tryk på dosis-knap på pumpen (se observation og dokumentation)
I særlige tilfælde kan der ordineres bolus i en højere konc. end væsken i pumpen. Ordinationen findes i SP (ordination under PN i MDA, dispensering og administration dokumenteres i MDA) Proceduren foregår under sterile forhold.
###TABEL_2###
Før og efter indgift af PN ordinationer og minimum hver 4. time.
Alle observationer skal dokumenteres i SP
- Smertevurdering (se særskilt vejledning)
Ved smertescore >3 i hvile eller > 5 ved mobilisering, skal der handles ud fra de gældende ordinationer, førstevalg er bolus i epiduralkatetret.
- BT minimum hv. 4. time samt før og 20 minutter efter indgift af bolus. Ved et blodtryksfald på >20% fra barnets habituelle BT, tilkald anæstesilægen tlf. 5 1346.
- Respiration. Ved akut respirationsdepression:
o stop infusionen
o stimuler barnet fysisk
o sørg for frie luftveje
o giv ilt, ved apnøe ventileres på maske
o tilkald anæstesilægen tlf. 5 1346
Giv narcanti 2-4 mikrog/kg intravenøst hvis barnet har fået opioid.
###TABEL_3###
· Sederingsgrad. Ved sederingsgrad > 3 tilkald anæstesilægen tlf. 5 1346.
###TABEL_4###
· Motorisk blokade, vurderes udfra Bromage score. Ved Bromage score > 2, kontakt smerteteamet tlf. 5 1341.
###TABEL_5###
Minimum hver 8. time.
Alle observationer dokumenteres i vurderingsskema i SP.
· Indstiksstedet inspiceres for rødme, hævelse og lækage. (Hos helt små børn er lækage hyppig pga af det forholdsvis store volumen og den lille anatomi) Det transparente plaster over indstiksstedet må ikke fjernes, men bør forstærkes hvis det er utæt. Mindre lækager er almindelige og ubetydelige hvis barnet i øvrigt er smertedækket, ved store lækage eller tvivl, kontakt børnesmerteteamet tlf. 5 1341.
· Pumpen kontrolleres for restvolumen og at pumpen fungerer med det ordinerede lægemiddel i den ordinerede infusionshastighed.
Hvis katetret bliver adskilt fra filteret eller pumpen, skal du gøre følgende: Pak begge ender ind i sterilt papir og kontakt straks børnesmerteteamet tlf. 5 1341. Stop infusionspumpen. Forsøg ikke at samle eller afklemme katetret. Smerteteamet vil taget stilling til, hvorvidt katetret kan samles sterilt, eller om katetret skal fjernes, og der skal planlægges alternativ smertebehandling.
Epidural smertebehandling kan anvendes 3-5 dage, ved blebørn 1-2 døgn pga. risiko for infektion.
Efter aftale med smerteamet slukkes infusionspumen. Katetret bevares 3-4 timer, efter pumpen er slukket. Det giver mulighed for enten at genoptage den kontinuerlige epidurale smertebehandling eller at give en bolus, inden katetret fjernes.
Katetret fjernes ved at forberede barnet på, at det mest ubehagelige er at få fjernet det forholdsvis lange plaster på ryggen. Dette kan med fordel løsnes med Remove. Barnet lægges i sideleje eller sidder på sengekant med krum ryg, (det lille barn kan sidde på forældres arm med brystet mod forældres skulder) og når plasteret er fjernet, kan barnet trække benene op til maven og skyde ryg, hvorved der bliver mere plads imellem ryghvirvlerne. Katetret trækkes nu forsigtigt ud og inspiceres for at være helt og ubeskadiget. Der sættes et lille plaster over indstiksstedet, som dagligt observeres for rødme og hævelse.
Hvis ikke der umiddelbart inden katetret fjernes er givet bolus og hvis barnet ikke af anden grund har den intravenøse adgang, kan denne nu fjernes.
KAD kan ligeledes fjernes, medmindre det er anlagt af anden grund.
Ansvar og organisering
Anæstesiologisk klinikchef er ansvarlig for implementering og udbredelse af denne vejledning.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Epiduralanalgesi ABCD_ FINAL.docx