Vejledningens formål er at fastsætte fælles retningslinjer for Anlæggelse af fødeepidural
Vejledningen omfatter læger og sygeplejersker som er ansat i afdelingen.
Ingen
Vejledning for epiduralanalgesi til fødende.
Epiduralblokade tilbydes som smertelindring ved fødsler og sene aborter.
Indikationer:
Indikationen stilles af jordmoder eller obstetrisk læge. Herefter kontaktes vagthavende anæstesilæge.
Indikationer for epiduralanalgesi kan, udover smerter i forbindelse igangværende fødsel, være BMI > 40 kg/m2, COVID-19 infektion (påvist eller mistænkt), kardiopulmonale sygdomme, psykiske faktorer, malign hypertermi og opioidmisbrug, samt viden om at evt. intubation kan være vanskelig. Gemelli gravide vil altid blive tilbudt en fødeepidural. Ved præeklampsi kan epidural tilbydes som del af behandlingen.
Information:
Det er jordmoderens ansvar at informere kvinden om oplagte fordele og ulemper ved fødeepidural analgesi. Omvendt er det anæstesilægens ansvar at indhente informeret samtykke.
Særlig opmærksomhed kræves ved:
Kontraindikationer (absolutte og relative):
a. Lav profylaksedosis: Ingen pause nødvendig.
b. Høj profylaksedosis:
· Mindst 10 timers interval fra sidste profylaktiske dosis til anlæggelse spinal/epiduralkateter.
· Mindst 10 timers interval fra sidste profylaktiske dosis til fjernelsen af epiduralkateter.
c. Terapeutisk antikoagulationsbehandling:
· Mindst 20 timers interval fra sidste profylaktiske dosis til anlæggelse spinal/epiduralkateter.
· Mindst 10timers interval fra sidste profylaktiske dosis til fjernelsen af epiduralkateter.
d. Der først gives lavmolekylært heparin 4 timer efter at kateteret er seponeret.
NB: Det er meget vigtigt at huske, at epiduralen IKKE må seponeres, hvis der har været mistanke om trombocytopeni eks.vis ved præeklampsi og efter større postpartum blødning. Det bør sikres, at trombocytter > 80 mia/l. Koagulationsprøver skal være under 3 timer gamle. Dette skal noteres i Sundhedsplatformen (SP).
Behandling med acetylsalicylsyre i profylaktisk vedligeholdelsesdosis (75mg) er ikke en kontraindikation for spinal/epiduralkateter.
Teknik:
Efter dropanlæggelse og opsætning af 1000 ml NaCl, kaldes anæstesilægen. Epiduralkateteret anlægges som vanligt med patienten i sideleje eller siddende, mellem L2/L3 (eller alternativt L1/L2 eller L3/L4, hvis anatomien her skønnes bedre).
Afstanden indtil LOR noteres. Epidural-kateteret indføres således, at det er 4-6 cm længere inde end afstanden til LOR. Denne længde ved hudniveau noteres også. Man sikrer sig, at der hverken kan aspireres blod eller liquor fra kateteret, inden man sætter kateret fast og fortsætter.
Anlæggelsen inkl. evt komplikationer registreres efterfølgende i SP.
Testdosis og opstartsbolus: Der gives 10 ml af standardblanding Bupivacain 0,8 mg/ml + sufentanil 1 μg/ml.
Den forblandede standardblanding (50 ml) består af: 16 ml Marcain 2,5 mg/ml, 24 ml NaCl, isotonisk samt 10 ml Sufentanil 5 μg/ml).
Vedligeholdelse:
Epiduralinfusionen startes straks med en elastomerpumpe med 5 ml/time med standardblandingen.
Epiduralens udbredning kan ikke testes på sædvanlig vis. I stedet anvendes VAS skala, hvor en god epidural skal give en smertescore under 30 mm inden for de første 30 minutter. Skønnes der behov for yderligere analgesi kan der gives en bolusdosis med yderligere 10 ml Bupivacain 1,0 mg/ml (4 ml 2,5 mg/ml Bupivacain tilsat 6 ml NaCl).
Enhver bolus er at betragte som test, og bør forudgås af aspiration.
Ved god smertelindring, men muskelsvækkelse i benene kan pumpen kortvarigt kobles fra.
Suppleringsdosis og initial infusionshastighed samt efedrin behandling med indikation og dosis skal ordineres af anæstesilægen i SP.
Når epiduralen er lagt og virker må patienten komme op af sengen. Pt skal dog være informeret om potentiel muskelsvækkelse og dermed evt. behov for støtte ved stand/gang.
Hvis patienten kan presse, stoppes epiduralinfusionen først når barnet er født. Hos patienter som ikke kan presse med epiduralinfusionen i gang, kan man stoppe infusionen, når orificium er udslettet og caput står under spinae.
Spinal analgesi til fødende - et alternativ, evt. CSE:
Såfremt den fødende er meget langt i fødslen, men alligevel skønnes at have behov for regional analgesi til selve fødslen, kan der anlægges spinal analgesi med
0,5-1,0 ml Bupivacain Tung (2,5-5,0 mg) og 0,5 ml Sufentanil 5 μg/ml (2,5 μg).
For eksempel i tilfælde med uregelmæssig præsentation, hvor den fødende har mange smerter i perineum. Denne teknik, der er enklere, kan tillige anvendes ved motorisk urolige patienter, der ikke kan kooperere til epiduralanlæggelse. Analgesien holder i nogle timer.
Kan patienten samarbejde, kan CSE teknik med fordel anvendes, hvorved epidural kateteret findes på plads til evt. yderligere analgesi eller sectio.
Observation:
BT, puls og respirationsfrekvens kontrolleres efter 5 minut, efter 15 og efter 30 minutter, derefter
hver time, såfremt patientens tilstand er stabil, ellers hyppigere. Smertescore og muskelkraft i benene vurderes efter 1/2 time og derefter hver anden time. Dette gøres på det specielle registeringsskema, der udleveres af anæstesilægen.
Der skal køres CTG intermitterende eller kontinuerligt efter afdelingens retningslinier.
Vær opmærksom på blæreretention, det kan være nødvendigt at anlægge kateter à demeure.
Komplikationer:
Blodtryksfald: Ved systolisk BT under 90 mmHg, hæves fodenden af sengen og der gives 200-300 ml NaCl hurtigt intravenøst. Jordemoderen giver efedrin 5-10 mg i.v. Dette kan gentages til effekt. BT kontrolleres med minimum 5 minutters interval til det atter er stabilt.
NB: Kvinden må ikke placeres direkte på ryggen, men derimod i venstredrejet rygleje.
Pulsfald. Ved bradykardi (hjerteslagsfrekvens under 40/min.) kontaktes vagthavende anæstesiolog (Dect ###TELEFON###).
Respirationsdepression: Forekommer yderst sjældent. Kontroller, at patienten kan vækkes og tæl respirationsfrekvensen. Ved respirationsfrekvens under 8/minut skal vagthavende anæstesiolog tilkaldes (Dect ###TELEFON###).
Hudkløe: Sufentanil givet epiduralt kan medføre hudkløe hos ca. 10% af patienterne. Denne kløe forsvinder kort efter epiduralpumpen er stoppet. Hvis man ønsker at fortsætte med epidural- smertebehandling kan man mindske generne af kløen ved at give naloxone 0,01 mg intravenøst
Sedation: Kan forekomme når en træt patient bliver smertelindret, ses sjældent ved infusion. Hvis sederingen bliver for udtalt og generende for patienten, kan epiduralblandingen evt. erstattes med epidural infusion af udelukkende lokalanalgetika.
Temperaturstigning: 5-6 timer efter kateteranlæggelse kan temperaturen stige hos nogle fødende. Denne temperaturstigning er oftest mild (<38° C). Årsagen til temperaturstigning er ikke klarlagt. Betydningen for fosteret af moderens temperaturstigning, er ikke kendt, men stigning i FHR kan forekomme.
Durapunktur: Informer pt. om durapunktur, og mulighed for bloodpatch. Anfør på anæstesiskemaet hvilket niveau durapunkturen er. Anlæg epidural på andet niveau. Hvis durapunktur konstateres ved at der aspireres spinalvæske i katetret, og det anses for urimeligt vanskeligt at stikke på ny, eller pt. ikke kan medvirke til nyt forsøg, kan der gives smertelindring i katetret inden det seponeres, fx 2-3 ml af standardblandingen.
a. Det nedsætter IKKE frekvensen af PDPH, at lade katetret ligge spinalt i 24 timer. b. Der er IKKE effekt af bloodpatch umiddelbart efter durapunkturen. c. Koffeincitrat har INGEN effekt på PDPH. d. Ved spinalhovedpine lejres patienten fladt. e. Anæstesilægen afgør, om tilstanden skal behandles konservativt eller med bloodpatch, link: PDPH og bloodpatch!.
Ophør med behandlingen:
Efter barn og placenta er født, kan epiduralkatetret fjernes af jordemoder eller sygeplejerske. CAVE ved mistanke om trombocytopeni.
Katetret fjernes med et jævnt træk hos patienten med krummet ryg. Det vurderes, om kateterspidsen er intakt og fundet noteres i journalen. Ved problemer kontaktes anæstesiolog (Dect ###TELEFON###).
NB: Hvis patienten har haft betydende postpartum blødning, skal epiduralkatetret først seponers, når der foreligger trombocyttal > 80 mia/l. Koagulationsprøverne skal være under 3 timer gamle. Det samme er tilfældet hvis kvinden forud for epiduralanlæggelsen fik taget koagulationsprøver på mistanke om trombocytopeni, eks.vis ved præeklamsi.
Hvis patienten skal have tromboseprofylakse bør vagthavende anæstesiolog kontaktes (Dect ###TELEFON###) mhp timing af medicin og seponering af epidural kateter (jf Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling).
Andre forhold:
Sectio til patient med velfungerende fødeepidural:
Epiduralen sprøjtes op 15 ml lidokain 2% med adr + 2 ml Natrium bikarbonat , evt. suppleret med 2 ml sufentanil (5 mikrog/ml).
Det er sjældent nødvendigt at give alle 19ml på en gang.
Blokaden vil efter 5-7 minutter være tilfredsstillende til kirurgi, og er et godt alternativ til såvel spinal som generel anæstesi, selv ved hastende kejsersnit.
Postoperativ smertebehandling:
Hvis der er indikation for smertelindring postpartum kan epiduralkatetret anvendes, se vejledning for dette.
Referencer
1. Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA.Chestnut, David H. et al. Chestnut’s Obstetric Anesthesia : Principles and Practice . Sixth Edition. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.
2. Fødeepidural: Epidural analgesi til vaginal fødsel. Klinisk Guideline. DASAIM rekommendationer. DASAIMs Obstetrisk Anæstesiudvalg.
http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2021/02/F%C3%B8deepidural-vejledning-DASAIM-februar-2021.pdf
Anæstesiologisk klinikchef er ansvarlig for implementering og udbredelse af denne vejledning
Ingen.