Smertevurdering - voksne patienter NIA 6021

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppe

• Sygeplejersker og læger på NIA 6021.

Anvendelsesområde

• Neurointensivafsnit (NIA) inkl. Opvågningen (NOPA), Rigshospitalet.

Formål

• At sikre fælles grundlag for smertevurdering af den voksne neurointensive patient.
• At sikre at patienter med smerter vurderes ved hjælp af fastlagte objektive metoder
• At sikre patienter med smerter får lagt en plan for smertebehandling, samt at denne plan revurderes jævnligt med henblik på at bedst mulig behandlingseffekt opnås.

Tilbage til top

Definitioner

Smerte: International Association for the Study of Pain definerer smerter som ”en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, der er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse”(1,5).

VAS og NRS: Visuel analog skala (VAS) og numerisk rang skala (NRS) er to metoder til vurdering af patientens selvrapportering af egen smerteintensitet. VAS er en deskriptiv metode, hvor patienten viser smerteintensiteten på en smerteskala fra ”ingen Smerte” til ”værst tænkelig smerte”, mens NRS er en metode, hvor patienten giver udtryk for smerte på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er værst tænkelig smerte. Patientens selvrapportering af smerte betegnes som den gyldne standard for smertescoring af patienter.

CPOT: Critical-Care Pain Observation Tool er et adfærdsscoringsredskab til vurdering af smerter hos den voksne intensivpatient . Vurderingen tager udgangspunkt i patientens ansigtsudtryk, bevægelser, muskelspænding, komplience med respiratoren (intuberede) eller vokalisering (ikke-intuberede). Denne metode kan benyttes når patienten ikke kan give udtryk for smerter. CPOT er et valideret redskab til smertescoring af bevidsthedssvækkede intensivpatienter(6,7).

Dog kan neurointensive patienter adskille fra øvrige intensivpatienter ved også at udvise atypiske smertetegn (4). Der findes endnu ikke et valideret redskab til specifikt til smertevurdring af neurointensive patienter, hviket dog ikke mindsker behovet for objektiv smertevurdering. Indtil bedre objektiv metode til neurointensive patienter med nedsat bevidsthed er udviklet, vurderes patienterne med CPOT, som anbefalet i international litteratur (4,8, 10) indtil et valideret redskab er udviklet. CPOT er til gengæld valideret specifikt til patienter ved bevidsthed i opvågning efter elektiv neurokirurgi (8).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund

Smerter optræder hyppigt hos kritisk syge patienter indlagt på en intensiv afdeling (1). En undersøgelse viser at 44% af respiratorbehandlede patienter har oplevet stærke smerter under indlæggelse på intensiv afsnit (2). Smerter hos intensivpatienten i respirator er undervurderet, og det er en udfordring for intensivsygeplejersken at vurdere patientens smerter, da patienten har vanskeligt ved at kommunikere verbalt. Intensivsygeplejersker benytter sjældent smertescoringsredskaber (3).  Ubehandlet smerte kan føre til dårlig søvn, agitation, delirium, stress med tachycardi, øget iltforbrug, hyperkoagulabilitet, immunosuppression og vedvarende katabolisme. Derudover kan der forekomme pulmonal dysfunktion ved smertetilstande i thorax og generaliseret muskelrigiditet, som begrænser bevægelsen af thorax væg og diafragma. Det er derfor vigtigt, at forekomsten af smerter vurderes hos alle patienter med jævne mellemrum og at en passende behandling iværksættes (1).Ydermere har et studie vist, at neuroinetnsive patienter kan have atypiske smertetegn, hvilket gør smertevurdering ekstra udfordrende (4).  Der er derfor behov for fælles grundlag for smertevurdering- og behandling af den voksne neurointensive patient.

Fremgangsmåde

• Patienterne smertescores min. 1 gang hver vagt og efter behov. Ligeledes evalueres smertebehandlingen med fornyet scoring efter ca. 30 min.
• Vær altid opmærksom på, hvis det er muligt, at lokalisere smerten, smertens karakter og udbredelse hos patienten. Dette dokumenteres i SP
• Nytilkomne smerter eller forværring af smerteoplevelsen kan skyldes komplikationer eller forværring i sygdomstilstanden, og må ikke sløres med smertestillende medicin

VAS/NRS smertescoring: Smertescoring af den vågne intuberede/ikke-intuberede neuro kritisk syge patient, som er i stand til at lave selvrapportering – enten verbalt, med fingrene eller anden kommunikationsform. Maximum point= 10 (værst tænkelig smerter) og minimum point= 0 (ingen smerter).

Smertegrænsen:

• I  hvile ≤3 point, mere end 3 indikerer behandlings krævende smerte
• Ved aktivitet ≤5 point, mere end 5 indikerer behandlingskrævende smerte

The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): CPOT anvendes når VAS/NRS ikke er mulig, og er andet valget I smertevurderingen af patienter indlagt på neurointensiv afsnit. CPOT har 4 kategorier.

Anvendelse af CPOT:

• Observér patienten over 1 minut, og giv patienten point fra 0-2 ud fra de forskellige kategorier – undtagen muskelspænding, afhængig om du vil vurdere smerter i hvile eller aktivitet
• Herefter informerer du patienten, og beder patienten om at slappe af i armen, hvorefter du laver ekstension og fleksion og vurdere om patienten er afslappet, har øget tonus eller er meget anspændt
• Husk at adfærden kan indikere mere end smerte. Sørg derfor at afdække om patienten er delirøs (ICDSC), er lejret dårligt eller om der er andet end smerte der kunne påvirke adfærden
• Der kan scores max. 8 point og min. 0 point. Score over 2 indikerer smerte, hvor der er behov for en smertebehandling. Når patienten evalueres og CPOT scoren er faldet med 2 point eller mere, så har behandlingen haft effekt.

Ved tilstedeværelse af delirium (ICDSC positiv) skal man være opmærksom på ikke at forveksle delirium med smerter og omvendt.

 

 

 

Bemærkning: ”Samarbejde med respirator” ved spontan ventilation:

I forhold til samarbejde med respirator ses patienten i forhold til spontan ventilation, dvs.

• 0 point er synlig reglmæssig respiration (se kurver på respiratoren og se på patienten)
• 1 point er små tidalvolumnener (under 6ml/kg) og ureglmæssig respirationscyklus
• 2 point er asynkron respiration, irritationshoste og modarbejdelse af respiratoren

 

Farmakologisk tiltag og strategi for smertebehandling

- Alle patienter skal vurderes mhp forekomst af smerter. Har patienten smerter, skal en beskrivelse af disse om muligt omfatte:

• Lokalisation
• Smertetype/-kvalitet
• Intensitet
• Forværrende og lindrende faktorer
• Om smerterne er spontane, tilstede i hvile eller udløst af diverse procedurer

- For alle patienter med smerter skal der lægges en smerteplan, hvor følgende forhold bør overvejes:

• Mål for analgesien
• I de fleste tilfælde er det hensigtsmæssigt, at tilstræbe smertefrihed i hvile for at undgå opioid overdosering og deraf følgende bivirkninger
• Ordination af analgetika, der tager højde for smertetype/-kvalitet (differentieret smertebehandling)
• Ved somatiske nociceptive smerter og/eller viscerale smerter er en kombination af opioider og non-opioide analgetika ofte en fordel, da der opnås en større analgetisk effekt end højere doser opioid alene kan give
• Faste doseringsintervaller eller kontinuerlig infusion af opioid er at foretrække, idet forebyggelse af smerter er mere effektivt end behandling af eksisterende smerter
• Kontinuerlig opioid infusion bør minimeres både mht. dosis og infusionsperiode, da lang infusionsperiode og høj dosis kan medføre toleransudvikling, akkumulation og dermed risiko for overdosering og efterfølgende udvikling af abstinenser
• Der skal foreligge pn ordinationer til behandling af gennembrudssmerter (15-20 % af opioid døgndosis)
• Effekt af iværksat behandling skal kontrolleres med jævne mellemrum ved anvendelse af smertescore og justeres ved behov afhængig af terapeutisk response
• Husk at ordinere laksantia ved brug af opioider

- Procedurerelaterede smerter:

• Der bør foreligge plan for analgetisk behandling til anvendelse ved smertevoldende procedurer. Effekten af denne behandling skal afventes, inden procedurer udføres

- Patienter med præeksisterende kroniske smerter:

• Som hovedregel bør igangværende behandling af kroniske smerter fortsættes
• Hvis det ikke er muligt at fortsætte en igangværende behandling med opioid (f.eks. depotformulering), skal der gives anden opioidbehandling i ekvianalgetiske doser
• Akutte smerter skal behandles under hensyntagen til, at patienter i langtidsbehandling med opioid pga. tilvænning har behov for større opioid doser end ikke tilvænnede patienter. Gælder både fast og pn dosering

- Det kan blive nødvendigt med opioid rotation, hvis der er utilstrækkelig effekt, uacceptable bivirkninger eller ved uhensigtsmæssig stor tolerensudvikling overfor præparatet (1).

 

Smertetyper og behandling

Akutte smerter

• Følge af invasive procedurer, traume og kirurgi
• Ubehag fra monitorerings- og behandlingsudstyr (katetre, dræn, NIV maske, endotrachealtube)
• Diverse plejeprocedurer (sugning, fysioterapi, sårskift, vending og mobilisation)
• Længerevarende immobilitet

 

Kroniske smerter: Tidligere eksisterende smertevoldende sygdomme. Angst, frygt, søvndeprivation, træthed og følelsen af tab af kontrol kan yderligere påvirke smertetærsklen og øge smerteopfattelsen (1).

 

Somatiske nociceptive smerter: Konstante grundsmerter, der også kan relateres til belastning eller aktivitet. De er trykkende, murrende, borende, stikkende og er lette at lokalisere.

Medikamentel behandling: Opioider og perifert virkende analgetika (1).

 

Viscerale smerter:

Diffuse smerter, der beskrives som murrende, trykkende og krampagtige. De kan vare konstante, ofte periodiske eller kolikagtige. Hyppigt ledsaget af symptomer som kvalme, opkast, ventrikelaspirater, svedudbrud, blodtryksfald og pulsfald. Medikamentel behandling: Opioider og perifert virkende analgetika (1).

 

Neurogene smerter:

Spontane smerter med anfaldsvise smertejag. De beskrives som brandende, stikkende, sviende og jagende. Neurogene smerter kan opstå efter amputationer, ved herpes zoster udbrud og forskellige former for polyneuropati  (f.eks ved DM, alkoholisme, efter stråle- og kemoterapi, Guillian Barre). Medikamentel behandling: Vanskeligt at gøre patienten smertefri. Der kan anvendes tricykliske antidepressiva, antikonvulsiva og/eller opioider (1).

 

Atypiske smertetegn hos TBI patienter:

TBI patienter med påvirket bevidsthed (ofte ved GCS ≥ 9) adskiller sig fra andre intensivpatienter med følgende atypiske smertetegn: Panderynken (42.2%), rødmen (40.0%), pludselig øjnåbning (33.3%), tårer (28,9%), fleksion af øvre eller nedre ekstremitet (24.4%). TBI patienter adskiller sig ydermere mere ved ofte at have fravær af muskelspænding / rigiditet ved vending (4).

 

Non-farmakologiske tiltag i forhold til smertebehandling

I samarbejde med lægen iværksattes en smertebehandling ud fra smertevurderingen af patienten. I mellemtiden kan patienten fortsat opleve at have smerter, dels hvis smertebehandlingen ikke har effekt eller indtil den har effekt.

 

Sygeplejersken kan tilbyde patienten:

Samtale: Give patientens information om baggrunden til smerterne, samt information om hvad der sker omkring patienten.

Støtte og trøst: Mode patienten, så han/hun foler sig varetaget og udvise tillid, så patienten føler sig tryg. Angst er en stor del af smerteoplevelsen, hvoraf samtale, støtte og trøst kan bidrage til at patienten føler sig tryg og dermed kan sygeplejersken hjælpe patienten til at minimere angsten (9). Ligeledes kan der tilbydes samtale med sygehuspræst ved behov for dette.

Afledning: Ved brugen af syn, hørelse og berøring. Giv evt. patienten afslappende musik. Har patienten brug for TV eller billeder af familien? Ligeledes kan fysioterapi og massage bidrage til at stimulere nervesystemet til at udskille kroppens endorfiner. Det giver en øget smertetolerance og nedsætter smerteintensiteten (9). Her kan pårørende være en ressource.

Hudstimulering: Patienten kan tilbydes varme eller kolde omslag eller overflademassage. Dette bidrager ligeledes til at blokere smerteforende impulser, samt udskillelse af endorfiner (9).

Afspænding og afslapning: Beroligende vejrtrækningsøvelser, beroligende musik, enkle berøringer på skulder/ryg eller hånd, samt vare hos patienten, så patienten ikke føler sig alene(9).

Lejring: Er patienten komfortabel? stillingsskift?

Tværfagligt samarbejde: Inddragelse af tværfaglige samarbejdspartnere. Fysioterapeuterne kan bidrage med komfortproblemstillinger, mens fysioterapeuten kan bidrage med massage, eller andre fysioterapeutiske interventioner som kan virke smertelindrende.

 

Dokumentation

Smertescoring samt smerteevaluering med VAS/NRS eller CPOT dokumenteres i vurderingsskemaet under smerter i SP. Smerter og smerteplan bør beskrives uddybende i SP journalnotat (læge) og patientplannotatet (sygepleje) og opdateres løbende. 

 

Indikatorer

• Smertevurderinger- og evalueringer vha. VAS/NRS eller CPOT udfores min. 1 gang hver vagt og ved behov
• Al smertebehandling evalueres med fornyet smertescoring 30 minutter efter smerteintervention
• Smerteplan lægges dagligt til stuegang eller ved behov med udgangspunkt i patientens smertevurderinger- og behandling, herunder effekt af smertebehandlingen

 

Udarbejdet af: Ph.d.., intensiv sygeplejerske ###NAVN###, januar 2016. Enkelte rettelser tilføjet i forhold til SP og skift i delirium screenings redskab, marts 2020.

 

Instruksen er udarbejdet og struktureret ud fra DASAIMs rekommandation samt instruksen ”Smertevurdering og –behandling af voksne intensive patienter” på OUH, udarbejdet af Klinisk sygeplejespecialist ###NAVN###, ###NAVN###, udviklingssygeplejerske ###NAVN### samt overlæge ###NAVN### og ###NAVN###, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V, OUH. Udgangspunktet i instruksen fra OUH er med baggrund i deres arbejde med oversættelse samt validering af CPOT til danske forhold.

For uddybende beskrivelser af farmakologiske bivirkninger og præparater henvises til DASAIM´s rekommandation (1).

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. DASAIM (2014): Smerter (s.8-17) i rekommandatioen: Sedationsstrategi -Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom. 2.udgave 2014.
2.  Nelson JE, Meier DE, Litke A, Natale DA, Siegel RE, Morrison RS: The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med 2004;32.
3. Bjorknes, Gerd; Rustoen, Tone (2012): Smertevurdering av sederte pasienter på respirator. Sykepleien Forskning.
4. Arbour C.,Topolovec-Vranic J., Loiselle C G., Puntillo K., Gelinas C. (2014) Detecting Pain in Traumatic Brain-injured Patients With Different Levels of Consciousness During Common Procedures in the ICU - Typical or Atypical Behaviors? Clin J Pain 2014;30:960–969
5. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979;6:249.
6. Gelinas, Celine (2007): Pain assessment in the Critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-Care Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain, vol. 23, no. 6.
7. Gelinas, Celine (2006): Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in Adult Patient. American Journal of critical care, Volume 15, No. 4.
8. Echegaray-Benitesa, C., Kapoustinaa, O., Gélinas C. (2014): Validation of the use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing (2014)
9. Gulbrandsen, Tove (2010): Smertelindring. I: Gulbrandsen, Tove; Stubberud
10. Barr J., Fraser GL., Puntillo K., Ely EW., Gélinas C., Dasta JF., et al.(2013) Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit. CritCare Med 2013;41:263—306.

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top