At beskrive den generelle neuro intensive behandling på NIA 6021 for neurointensive patienter
Principper for
NEUROINTENSIV
BEHANDLING
2022
Markus Harboe Olsen1, Ramona Alice Åstrand2, Rune Damgaard Nielsen1, Ove Ketil Bergdal2, Sigurður Þór Sigurðsson1, Ida Møller Larsen1, Malene Persson1, Mie Munk Christensen1, Klaus Hansen3, Daniel Kondziella3, Kirsten Møller1 og Karen Lise Welling1
1 Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling, Neurocentret
2 Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi, Neurocentret
3 Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, Neurocentret
Rigshospitalet
September 2022
Neurologisk sygeplejeobservation. 6
Multimodal neuromonitorering. 8
Delirium, agitation og søvn. 11
Denne kliniske vejledning er udarbejdet på baggrund af internationale retningslinjer for principper ved neurointensiv behandling (1,2).
Vejledningen er godkendt af ledelserne for Afdeling for Bedøvelse og Intensiv Behandling, Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi og Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme.
Læger, plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter, der behandler og plejer neurologiske og neurokirurgiske patienter på neurointensiv afsnit.
At sikre rationel og ensartet behandling og pleje af neurologiske-, neurokirurgiske og rygmarvsskadede patienter på neurointensiv afsnit.
Behandling af patienter med svært hovedtraume retter sig mod:
AK antikoagulerende
CPP Cerebral Perfusions Pressure
CBF Cerebralt Blood Flow
FOUR Full Outline of UnResponsiveness (neurologisk klinisk scoringsystem)
GCS Glasgow Coma Score
ICH Intra Cerebral Haemorrage (blødning)
MAP Mean Arterial Pressure
RASS Sedationscore
SAH Subarachnoideal Haemorrage
SCI Spinal Cord Injury
TBI Traumatic Brain Injury
###TABEL_1###
Registrér tidspunkt og doser for analgosedation, som tillader neurologisk vurdering med regelmæssige intervaller.
Særligt:
Hyperkapni medfører vasodilatation og kan føre til cerebralt ødem og forårsage intrakraniel hypertension og sekundær hjerneskade.
Hypokapni fører til vasokonstriktion og iskæmi. Rescue hyperventilation (PaCO2 < 4,5 kPa) kan som yderste konsekvens være indiceret umiddelbart inden behandling af udløsende årsag til forhøjet intrakranielt tryk. Se dog ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061.
Høj PEEP fører til forhøjet intrathorakalt tryk, men ikke altid til forhøjet ICP. PEEP holdes < ICP. Særligt obs. ved lungeprotektiv ventilation.
Særligt:
CPP > 60 (>12 år); > 50 (1-12 år); > 40 (<1 år).
MAP > 80 (>12 år); > 70 (1-12 år); > 60 (<1 år).
Cerebral perfusions tryk (cerebral perfusion pressure, CPP) er defineret som middelarterietryk (mean arterial pressure, MAP) fratrukket intrakranielt tryk (intracranial pressure, ICP), dvs. CPP = MAP–ICP. Se ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061 for yderligere detaljer.
Obs. Inotropi kan kortvarigt gives i en perifer venflon.
Særligt:
1. valg til analgosedation: Propofol og remifentanil infusion.
2. valg til analgosedation: Propofol infusion og fentanyl i refrakte doser 3 µg/kg.
Neurologisk undersøgelse skal gennemføres på en enkel, standardiseret måde
Patienten vurderes ved ankomst og hvert. 15.-60. min. afhængigt af den cerebrale tilstand. Gentages ved mistanke om forværring eller fald i GCS >2 point.
Vurdering af GCS skal udføres på en ensartet måde. Den initiale GCS udføres efter korrektion af hypotension, hypoxi, etc., da GCS kan forbedres efter adækvat resuscitation.
Remifentanil T½ 5-10 min.
Propofol T½ 15-20 minutter.
Midazolam T½ 30-60 minutter.
Når periorbitalt ødem hindrer passiv øjenåbning, angives Ø som 1. For intuberede patienter angives V som 1, men det skal klart fremgå af journalen, at pt. er intuberet, f.eks, som et 1(T) (T=tracheal tube).
Lysreaktion skal dokumenteres. Lyset i rummet må ikke være for kraftigt. Hos patienter med dilaterede pupiller skal perifere læsioner svarende til III. kranienerve overvejes og mulig indflydelse af adrenerge stoffer, atropin, stress/smerte skal overvejes. Små pupiller kan skyldes opioider.
Nulpunkt BT (når ICP også måles): Ydre øregang - til beregning af CPP.
Nulpunkt BT (når ICP ikke måles): Hjerte.
Ved sikker eller mistænkt ændring/forværring i:
Se CVK - røntgenkontrol - NIA 6021 for yderligere detaljer.
Se ICP - forhøjet, behandling af - NIA 6021, NIMA 6061 for yderligere.
Se Multimodal neuromonitorering (PbtO2 og mikrodialyse) - NIA 6021 for yderligere.
Primære valg er isoton NaCl.
Blod anvendes ikke som volumen terapi.
Enteral ernæring påbegyndes straks, evt. i lav dosis. Hurtig enteral ernæring bedrer overlevelsen. Moderat ventrikel retention (aspirater >300 ml) de første døgn er forventelig. Se Ernæring - neurointensiv - NIA 6021 for yderligere.
Parenteral ernæring er sjældent indiceret og bør ikke startes før efter 5. døgn.
Blodglukose (BS) 6-10 mmol/l, se BS - NIA 6021 for yderligere.
Ved mistanke om kramper bør tages EEG. Kontinuerligt (c-)EEG er aktuelt ved status, og indikationen aftales med N bagvagt (5-1433), der visiterer til c-EEG (5-2863).
Akutte kramper behandles med
Vedvarende kramper behandles med
Der stiles mod analgosedation, se Sedation - Analgosedation - NIA 6021 for yderligere.
Se Delirum, agitation og søvn - NIA 6021 og NIMA for yderligere.
###TABEL_2###
1. Chesnut R, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2020 May 1;46(5):919–29.
2. Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). In: Intensive Care Medicine. Springer; 2019. p. 1783–94.
3. Godoy DA, Seifi A, Garza D, Lubillo-Montenegro S, Murillo-Cabezas F. Hyperventilation therapy for control of posttraumatic intracranial hypertension. Front Neurol. 2017;8(JUL):1–13.
4. Godoy DA, Badenes R, Robba C, Murillo Cabezas F. Hyperventilation in Severe Traumatic Brain Injury Has Something Changed in the Last Decade or Uncertainty Continues? A Brief Review. Front Neurol. 2021 Mar 11;12.
5. Kety SS, Schmidt CF. THE EFFECTS OF ALTERED ARTERIAL TENSIONS OF CARBON DIOXIDE AND OXYGEN ON CEREBRAL BLOOD FLOW AND CEREBRAL OXYGEN CONSUMPTION OF NORMAL YOUNG MEN 1 [Internet]. [cited 2018 Nov 11]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC439519/pdf/jcinvest00391-0096.pdf
6. Gouvea Bogossian E, Peluso L, Creteur J, Taccone FS. Hyperventilation in Adult TBI Patients: How to Approach It? Vol. 11, Frontiers in Neurology. Frontiers Media S.A.; 2021.
7. Olsen MH, Jensen HR, Ebdrup SR, Topp NH, Strange DG, Møller K, et al. Automated pupillometry and the FOUR score - what is the diagnostic benefit in neurointensive care? Acta Neurochir (Wien). 2020;162(7):1639–45.
[1] Med visse forbehold fx Locked-In syndrome (LIS). Der kan undersøges aktivt for LIS ved anvendelse af f.eks. FOUR