CRRT; CVVHD på Intensiv Terapi Afsnit 13. Y13 (BIB)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

MultiFiltrates indstillingskapacitet gældende for CVVHD
Tips og tricks
Oversigt over molekylestørrelser.
CVVHD flowdiagram.

Genveje til indhold

• Indikationer

• Dialysekateter

• Standardbehandlingsparametre

• Flowhastighed

• Filter og slangesæt

• Erstatnings- og dialysevæske

• Antikoagulation

• Standardordinationer

• Lægemiddeldosering

• CRRT og diuretika

• Dokumentation i SP

• Aflæste tryk på MultiFiltrate

 

Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen henvender sig til læger og sygeplejersker, som arbejder på Intensiv Terapi Afsnit 13 Rigshospitalet - Glostrup. 

Instruksen omhandler CRRT modus CVVHD = hæmodialyse, hvor dialysen udelukkende foregår ved hjælp af diffusions-princippet med citrat-calcium (Ci-Ca) som regional antikoagulans.

Yderligere information om anvendelsen af Ci-Ca findes i instruksen GLO CRRT; regional antikoagulation med CitratCalcium 

Instruksen er gældende for patienter indlagt på afsnit 13 med behov for dialyse

Tilbage til top

Definitioner

Diffusion: Hvis et stof i en opløsning er skævt fordelt, vil dets molekyler tilsyneladende af sig selv bevæges fra højere koncentrationer mod lavere. Det skyldes, at alle molekyler ryster og støder til hinanden. Da sammenstødet sker tilfældigt, medfører dette spredning og efterhånden en jævn fordeling af stoffet i opløsningen. Denne proces kaldes diffusion.

Dialyse: Diffusion gennem små porer i en membran. Da tungere molekyler diffunderer langsomt, aftager transporthastigheden over membranen, når molekylevægten øges. Stigende molekylestørrelse medfører desuden, at dialysemembranens porestørrelse efterhånden begrænser og til sidste forhindrer transport.

Dialysevæsker = Dialysat.

Dialysat: Den væske der anvendes i hæmodialyse, og som løber i modsat rettet strøm af blodet kun adskilt fra blodet via en filtermembran.

CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy.

CVVHD: Continuous Veno Venous Haemodialysis (Hæmodialyse)

RIFLE: Risk Injury Failure Loss ESRD (ESRD = End Stage Renal Disease). En måde, at beskrive graden af et nyresvigt på. Udviklet og udarbejdet af Acute Dialysis Quality Initiative group (ADQI).

MultiFiltrate Pro: Afdelingens dialysemaskine.

RIFLE kriterier:

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indikationer

Nyresvigt hos patienter indlagt på Intensiv Terapi Afsnit 13.

• Graden af akut nyresvigt vurderes udfra RIFLE kriterierne og påbegyndes ved nyrepåvirkning af grad ”I”, det vil sige: Fordobling af S-Creatinin eller 50 % reduktion af creatininclearance/GRF eller diurese < 0,5 ml/kg/t i 12 timer.
• Svær metabolisk acidose.
• Hyperkaliæmi (S-Kalium > 6,5 mmol/l eller rapidt stigende).
• Dysnatriæmi: S-Natrium > 160 mmol/l eller S-Natrium < 115 mmol/
  • Natrium må maximalt korrigeres med +/- 0,5 mmol/liter/time.
    Ved for hurtig korrigering af hypernatriæmi er der risiko for hjerneødem.
    Ved for hurtig korrigering af hyponatriæmi er der risiko for central pontin myelinolyse
    Ved dialyse af patienter med hyper- eller hyponatriæmi, skal dialysen køre med lavest muligt blodflow (80 ml/min), natriumværdier monitoreres hver ½ - 1 time og dialysen stoppes efter 4 timer hvorefter tilstanden vurderes på ny.
• Formodet uræmisk organpåvirkning med S-Carbamid værdier på over ca. 20 mmol/l og/eller S-Creatinin værdier på over ca. 400 mmol/l (pericardit, encefalopati, neuropati, myopati).

Overhydrering:

• Klinisk betydende organødem, specielt lungeødem med faldende SaO2 og/ eller kardiel belastning.

Medicinoverdosering med dialysabelt toksin:

• Litium.
• Salicylat.
• Methanol.

 

Tilbage til top

Forsigtighedsregler/ Kontraindikationer

• Forsigtighed bør udvises ved svært leversvigt. Se venligst GLO CRRT; regional antikoagulation med CitratCalcium 
• Tilstande hvor intensiv terapi skønnes udsigtsløs.

Dialysekateter

Gambro Dolphin, 2 lumen, 13 French 15, 20 og 25 cm er standard dialysekateter på afdeling Y13. Indløbsdelen er nyreformet og med større lumen end udløbsdelen for at give bedre flowegenskaber. Dialysekateteret er endvidere coated indvendig.

Placering:
Det optimale anlæggelsessted er bestemt af tromboserisiko, infektionsrisiko, mulig adgangsvej og funktion. Prioriteringsrækkefølge:

1. Vena jugularis interna.dxt.
2. Vena jugularis interna sin. (Giver oftere dårlig funktion af kateteret).
3. Vena femoralis. (Er hos adipøse patienter forbundet med højere infektionsrisiko, og bør undgås hos den mobiliserede patient).
4. Vena subclavia. (Er forbundet med højere trombosefrekvens samt sen stenosering. Bør derfor kun anvendes, hvis anden adgangsvej ikke er mulig).

Hvis pt. allerede har CVK i vena jugularis interna dxt. kan man vælge at:

• Anlægge dialysekateter i samme vene. Den optimale placering af CVK-kateterspidsen er distalt for dialysekateterspidsen, da lægemidler i teorien vil blive delvist ”dialyseret”, hvis CVK-spidsen ligger tæt ved indløbsdelen af dialysekateteret.
• Skifte det oprindelige CVK over guidewire til et dialysekateter og anlægge nyt CVK andet sted.

Dialysekateterets længde:
V. jugularis dxt. og v. subclavia dxt. 15 eller 20 cm
V. jugularis sin. og v. subclavia sin. 20 cm.
V. femoralis 25 cm

Korrekt kateterlængde er vigtig fordi:

• Den optimale placering af kateterspidsen er svarende til den cava-atriale overgang.
• Kateterspidsens orientering skal være parallel med karrets længdeakse.

Anlæggelse:

• Anlægges som vanligt CVK med fuld steril påklædning. Se Centrale venekatetre (CVK) inkl. akutte dialysekatetre - ikke tunnelerede til børn og voksne - anlæggelse, observation, pleje og seponering
• Kateteret føres helt ind til den sorte streg, da det ellers let kan kinke.
• Må kun fikseres på det hårde materiale. Vær opmærksom på, at det ikke må kunne glide ind og ud, ved bevægelse af hovedet.
• Afprøv kateterfunktionen ved aspiration med sprøjte. 20 ml skal kunne aspireres på 6 sekunder. Ved problemer roteres kateteret 180 grader.

Skyl af dialysekateter ved dialysepause:

Ved dialysepause  skal hvert indløb skylles med 2 x 20 ml NaCl i hver vagt.

Ved genopstart af behandlingen aspireres 5 ml væske/blod på hvert ben, som kasseres. Efterfølgende skylles med 20 ml NaCl i begge ben.

Der hepariniseres ikke rutinemæssigt.

Standard behandlingsparametre ved  CVVHD - Ci-Ca

Der vælges CVVHD med Ci-Ca modulet ”Til” og calciumfrie dialysevæsker (Ci-Ca dialysate).

Kan patienten ikke omsætte citrat og får citrat akkumulation, vælges CVVHD UDEN Ci-Ca (Ci-Ca modul ”Fra”), og calciumholdige dialysevæsker – MultiPlus 

###TABEL_1###

 

Flowhastighed

Blodflow indstilles efter patientvægt (se ovenstående skema), dialysatflow er 1/3 af blodflowet

Hvis S-Carbamid >60 mmol/l er der risiko for dysequilibreringssyndrom (kan give hjerneødem), hvis S-Carbamid reduceres med mere end 20 mmol/døgn.
Man bør i disse tilfælde kontrollere S-Carbamid 2-3 gange pr. døgn og evt. reducere dialyse effektiviteten ved at reducere blodflow og dialysatflow.

Desuden skal kroniske nyrepatienter med en habituel høj S-Carbamid værdi dialyseres med forsigtighed og med hyppige S-Carbamid målinger, da de også har risiko for at udvikle dysequilibreringssyndrom hvis S-Carbamid kommer for tæt eller for hurtigt i nærheden af det normale reference område.

Filter og slangesæt

Generelt:

Filterets formål er at agere som nyrernes naturlige glomeruli. Formålet er at filtrere blodet og fjerne partikler op til en vis størrelse (30.000 Daltons), men samtidigt at kunne bibeholde de meget store molekyler, som albumin (70.000 Daltons) og andre proteiner.

Dialysefilteret, som anvendes til Multifiltrate-maskine er et såkaldt polysulfone damp-steriliseret hæmofilter, som er sterilt og pyrogenfrit, hvorfor det har mindre tendens til aktivering af koagulationskaskaden.

Filtertyper:

Fresenius AV1000S – 1,8 m² anvendes til Ci-Ca CVVHD.

Slangesæt:

Til Ci-Ca CVVHD anvendes KIT Ci-Ca.

(Hvis Citrat-Calcium ikke anvendes pga. citrat akkumulering eller andre årsager, er det stadig KIT Ci-Ca der anvendes.

Ved opsætning af slangesystemet, vælges blot Ci-Ca antikoagulation OFF/fra).

Det ekstrakorporale blodvolumen (filter + slangesæt) er 243 ml blod, når man benytter AV600S og 273 ml når man benytter AV1000S. Dette kan have betydning, hvis patienten ikke får blodet tilbage eksempelvis pga. hurtig ”klotning” af filteret.

Hygiejniske rekommandationer:

Slangesæt og filter skiftes med 72 timers interval. Slangesæt og filter kasseres som risikoaffald. Se i øvrigt CRRT, Hygiejniske retningslinjer vedrørende dialysekateter. Y13 (BIB)

Erstatnings- og dalysevæske

Væsketype:

• Ved Ci-Ca CVVHD anvendes Ci-Ca Dialysate K2 eller Ci-Ca Dialysate K4 (Calcium-frie væsker med 2 eller 4 mmol kalium/l).
• Ved  CVVHD hvor Citrat-Calcium ikke anvendes pga. citrat akkumulation, anvendes MultiPlus (calciumholdig dialysevæske). MultiPlus findes kun med 2 mmol kalium/liter.
• For at konvertere en 2 mmol/l pose til en 4 mmol/l pose, tilsættes posen 10 mmol kalium.
• MultiPlus findes i begrænset mængde i afdelingen og skal bestilles eller forsøges skaffet fra anden intensiv afdeling, hvis patienten skal fortsætte med dialysebehandling uden Ci-Ca i mere end blot et par timer).
• Alle væsker har en holdbarhed på 24 timer efter anbrud, undtagen Calresia, som har en holdbarhed på 44 timer.
• Dialysevæskerme har 2 kamre med væsker. Når disse blandes og posen ikke er anbrudt, skal de anvendes indenfor 48 timer.
• Kaliumindhold 4 mmol/l er standard.
• Kaliumindhold 2 mmol/l anvendes ved svær hyperkaliæmi, hvor der ønskes hurtig reduktion af S-K+.

###TABEL_2###

Antikoagulation

En af de største udfordringer ved alle ekstrakorporale erstatningsterapier er dannelsen af koagler, kaldet thrombogenicitet. Koaglerne sætter sig i filter og dråbekamre og stopper disse til og umuliggør videre behandling, førend filteret er skiftet.

Thrombogenicitet har flere årsager:

• Blodet kommer i kontakt med ikke-biologisk materiale.
• Der forekommer – uundgåeligt - blod-luft kontakt via dråbekamre.
• Periodevis stagnerende blodflow pga. behandlingspauser.
• Hæmokoncentration i dialysefilter.

Nogen gange stopper filter og kamre til så pludseligt, at det ikke er muligt at give patienten det blod, der er i det ekstrakorporale kredsløb, retur, og dermed mister patienten ca. 200 - 250 ml af sit blodvolumen. Filterskift påvirker patientens immunforsvar i negativ retning.

For at sikre en ukompliceret og effektiv CRRT behandling, er det derfor nødvendigt med en effektiv antikoagulations (AK) behandling af det blod der cirkulerer i det ekstrakorporale kredsløb.

Der er følgende muligheder for antikoagulation ved CRRT:

• Citrat-Calcium (Ci-Ca) ved CVVHD.
• Heparin.
• Ingen antikoagulation.
• Prostacyclin (Flolan).

Antikoagulans i form af Heparin  påvirker ikke kun blodet i CRRT kredsløbet, men også det systemiske kredsløb. Dette kan give potentiel blødningsrisiko hos den i forvejen kritiske syge patient.

Dernæst er heparin kontraindiceret hos den aktivt blødende patient og hos den patient, der har undergået større kirurgi indenfor de sidste 12 timer.

Et yderligere problem med heparin er at nogle patienter udvikler HIT (Heparin Induceret Trombocytpeni). Ved HIT2 er heparin kontraindiceret.

På Intensiv Afsnit 13 anvendes som udgangspunkt Ci-Ca.

Citrat-Calcium:

Antikoagulation ved CVVHD behandling se GLO CRRT; regional antikoagulation med CitratCalcium.

Almindelig tromboseprofylakse med fraktioneret heparin (Klexane, Innohep eller Fragmin) anvendes efter sædvanlig indikation og dosis.

Heparin:

Kan anvendes ved CVVHD uden Ci-Ca.

Administreres af dialyseapparatet via 50 ml sprøjte med Heparin 500 IE/ml.

Dosering:

Standard 5-15 IE/kg/time, det vil sige:

• Patientvægt <70 kg: 500 IE/t = 1,0ml/t
• Patientvægt.>70 kg: 750 IE/t = 1,5 ml/t.

Ved filterproblemer øges heparindosis til max. 15 IE/kg/t, obs. APTT max. 80.

Ved blødningstendens reduceres heparindosis trods APTT i målområdet.

Monitorering:

APTT tilstræbes 40-60 sekunder.

APTT måles:

• 4 timer efter start.
• Herefter hver 8. time.
• Evt. hyppigere ved blødningstendens eller ved filterproblemer.

OBS. Længerevarende heparininfusion medfører risiko for Heparin-Induceret Trombocytopeni (HIT I eller HIT II), som viser sig ved faldende trombocyttal, samt blødnings-og trombosekomplikationer. Ved klinisk mistanke eller verificeret HIT, skal både heparin og fraktioneret heparin undgås.

Ingen antikoagulation:

Anvendes under CVVHD uden Ci-Ca ved:

• Pågående blødning
• Koagulopati/DIC (INR >2,0 og eller trombocyttal <50)
• Traume eller kirurgia major indenfor 12 timer
• HIT II (HeparinInduceret Trombocytopeni type II) - se under punktet Komplikationer.

Prostacyclin (Flolan)

Efter indførelse af Citrat-Calcium ved CVVHD, vil det ikke være relevant at anvende Flolan som antikoagulation under CRRT behandling.

Standardordinationer

Ernæring og vitaminer:

Patienter i CRRT taber proteiner, vitaminer og sporstoffer over dialysemembranen. Dette øgede tab skal der kompenseres for i ernæringsplanlægningen

• Energibehov 30-35 KCal/kg/dgn.
• Protein 1,5-2 g/kg/dgn.
• 2 stk dgl multivitamin  dagligt ved enteral ernæring.
• 2 x 10 ml Soluvit + 1 x 10 ml Tracel ved parenteral ernæring.
• Thiamin 300 mg x 1 dgl. i.v. eller p.p. (sonde).
• B-Combin stærk 2 ml x 1 dgl. i.v./Forte 1 skt x 1 dgl. p.p. (sonde)
• Ascorbinsyre 80 mg x 1 dgl p.o. (sonde).
• Vitacare Selen organisk 1 tbl. x 1 dgl. p.o. (sonde).
• Patienterne ernæres i øvrigt ud fra afsnittets ernæringsinstruks.

Tromboseprofylakse:

Vanlig tromboseprofylakse bibeholdes.

 

 

Lægemiddeldosering

Lægemiddeldosering ved CRRT er i teorien ganske kompliceret, fordi mange faktorer påvirker clearance af et lægemiddel (proteinbinding, molekylevægt, sievingskoefficient, ultrafiltrationshastighed og fordelingsvolumen). Dette kompliceres yderligere af at kritisk syge patienter ofte har lavt proteinindhold i blodet, hvilket øger fordelingsvolumen af mange lægemidler.

Lægemiddeldosering i praksis, er dog ikke så svært fordi:

Nogle lægemidler doseres efter effekt – f. eks sedativa.

Nogle lægemidler doseres efter plasmakoncentration – f.eks. vancomycin, gentamycin, phenytoin.

CRRT kompenserer for en del af den tabte nyrefunktion, idet man opnår clearance på 20-50 ml/min (ca. 100 ml/min hos raske voksne). Derfor vil doseringen af hovedparten af lægemidler være uændret.

Antibiotika:

Det kan være livstruende for patienterne at være underdoseret med antibiotika. Det gælder derfor, som hovedregel, at antibiotikadosering til patienter i CRRT er i samme størrelsesorden, som til patienter med normal nyrefunktion.

Vær opmærksom på at vancomycin kun udskilles i mindre grad ved CRRT og i øvrigt er nyretoksisk.. Så start op med ca. halv dosis og tag dagligt s-vancomycin.

Når patienten ikke kører CRRT, men fortsat har grad af nyre insufficiens/ lav clearance, skal antibiotika nedjusteres.

Anden medicin:

Digoxin er proteinbunden og udskilles ikke med CRRT. Husk daglig s-digoxin, og reducer/ophør indgift.

Blodprøver

1 gang pr. døgn:

Daglige prøver, S-Fosfat, Total Calcium, S-Magnesium.

3 gange pr. døgn (gælder kun ved CVVHD uden Ci-Ca, og med Heparin som AK)

APPT

CRRT og diuretika

Er nyresvigtet af en sådan grad, at der er indikation for CRRT, vil det ikke længere være relevant at give diuretika. Hvis der er spontan diurese under en dialyse, er der oftest tale om ”vanddiurese” altså minimal udskillelse af affaldsstoffer, og det tjener derfor ikke noget formål at indgive diuretika så længe dialysen både kan sørge for udskillelse af affaldsstoffer og væsketræk.

 

Ved akut nyresvigt har nyren forbigående mistet sin autoregulation, og der er tendens til renal vasokonstriktion. Efter afslutning af CRRT vil der være en periode af kortere eller længere varighed (1 – 2 dage) hvor nyren ikke har genvundet sin autoregulationen, og en vis grad af vasokonstriktion vil persistere. I denne ”restitutionsfase” producerer nyren ikke urin, og det vil være uden virkning at indgive diuretika.

 

Dokumentation i SP 

Hvis ikke det er gjort, vælges vurderingsskema "CRRT" i SP.

Dialysemaskinen føjes til i aktiviteten vurderingsskema vha "Tilknyt enheder" under ikonet "Skjul/Vis apparaturdata".

Ved behandlingsstart:

• Dialysekateter type/str./længde, placeringssted.
• CRRT start.
• Relevante indstillinger mht modus, blod- og væskeflow, væsketemperatur, væsketype Kalum 2 eller 4 mmol/l), Citrat og Calcium dosis, evt. indstillet væsketræk ("Væskefjernelse fra patienten- indstillet").

Dagligt:

• 0-stilling af vægt ("Vægtdata nulstillet").
• Effektiv dialysetid sidste døgnet (fra kl. 06 til kl. 06).
• Evt. CRRT start, pause og stop ("Start/Stop knap aktiveret", "Årsag til pause").
• Evt. Filterskift ("Skift af")

Pr. time:

• CRRT modus CVVHD.
• Blodflow
• Erstatnings- eller dialysatvæskeflow
• Væsketype (2 eller 4 mmol/l)
• Citrat og Calcium dosis
• Evt. væsketræk ("Væskefjernelse fra patienten - aflæst" OG "Væsketræk siden sidste aflæsning")
• Volumen der indskrives i rækken "Totalt væsketræk (06 - 06) er blot en information - værdien går IKKE ind i væskebalancen.
  Det er værdien der indskrives i rækken "Væsketræk siden sidste aflæsning" der indgår i væskebalancen.
• Indløbstryk - aflæst.
• Returtryk - aflæst.
• Præfiltertryk.
• Indstillet væsketemperatur.
• Relevante alarmer.

Ved filterskift

Antal timer der er gået siden dialysesættet/ filteret blev opsat, aflæses på dialysemaskinen og indskrives i rækken "Levetid af slangesæt - aflæst".

Ved behandlingsafslutning:

• CRRT stop.
• Årsag til CRRT-afslutning.

 

. Aflæste tryk på MultiFiltrate

De aflæste tryk på MultiFiltrate Pro under en Ci-Ca CVVHD behandling vil være markant lavere end ved Præ-Post CVVH. Især retur- og præfiltertryk kan være tæt på 0 mmHg.
Hvis det aflæste returtryk er så lavt, at maskinen alarmerer for lavt returtryk, kan man elevere patientens seng, elevere hovedgærdet og øge blodflowet i en kort periode for at give er større modtryk = øget returtryk. Hjælper dette ikke, kan veneslangen forsigtigt afklemmes en lille smule ved hjælp af en blå plastik pean.

• Indløbstryk:
  Indløbstryk er det tryk der er på det tilførende blod fra patient og ind i dialysemaskinen, og da det bliver trukket/ suget ud ved hjælp af dialysemaskinens blodpumpe, er det målte tryk negativt.
  Hvis trykket går under – 200 mmHg vil det udløse en alarm, som stopper blodpumpen.
  Den hyppigste årsag til dette er ansug, det vil sige dialysekateret har suget sig fast til karvæggen.
• Returtryk:
  Returtrykket er det tryk der er på det fraførende blod fra dialysemaskine og retur til patienten.
  Returtrykket stiger med øget blodflow.
  Udover stort flow kan højt returtryk bl.a. skyldes tyndt dialysekateter, stenose i karadgang, og begyndende klotning i slangesæt og kateter.
• Præfiltertryk:
  Da blodpumpen er placeret før dialysefilteret, nærmest ”skubber” den blodet igennem dette, og derved opstår et overtryk på blodsiden af dialysemembranen. Dette tryk medførere ultrafiltration gennem membranen.
  Skabes der desuden et undertryk på dialysatsiden (på MultiFiltrate skabes dette undertryk ved hjælp af filtratpumpen), forstærkes trykforskellen mellem de to membransider, og ultrafiltrationen øges. 
  Hvornår indikerer et præfiltertryk, at filteret er ved at klotte til? Som en rettesnor, kan man sige at start tryk + 100 mmHg kan tyde på filterklot.

 

komplikationer til CRRT 

Kapitel lånt fra CRRT klinisk vejledning, BBH

Overfølsomhedsreaktion

Der kan forekomme overfølsomhedsreaktioner overfor stoffer i dialysefiltret.

Symptomer: Urticaria, kvalme, ubehagsfølelse, kraftesløshed, en varm eller brændende følelse i kroppen, svedtendens, vejrtrækningsbesvær og i visse tilfælde blodtryksfald og kredsløbssvigt (anafylaksi).

Behandling: CRRT afbrydes, relevant behandling institueres, evt. konventionel anafylaksi behandling.

 

Luftemboli/accidental adskillelse af sammenkoblinger

Alle sammenkoblinger skal være fast sammenskruede og helst synlige under behandlingen, idet adskildelse indebærer risiko for kraftig blødning og luftemboli.

Behandling ved luftemboli: CRRT afbrydes. Der gives 100% ilt. Patienten lejres på venstre side i trandelenburg. Aspirer på dialysekateteret. 

 

Tromboser

Tromboserisikoen er afhængig af dialysekatetrets beliggenhed, flowindstillinger, patientens koagulationsstatus samt pleje og håndtering af katetret. 

 

Klotning

Ved alle ekstrakorporale perfusioner er der risiko for klotning i langesystemt og/eller filtret. Årsager til klotning kan bla. være stop af blodpumpen i længere tid, lavt blodflow, høj hæmatokrit, hyperkoagulabel tilstand hos patienten og dårligt fungerende kateter.

 

Clogging/Second layer

Skyldes tilstopning af dialysefilter med makromolekyler og røde blodceller, resulterende i reduceret membran permeabilitet.Filtration og dialyseeffekten reduceres og trykket over filtret øges.Årsagerne er ikke helt klare, men medvirkende er: Cirkulerende Ci-Ca komplexer, lipider (Propofol og/eller parenteral ernæring) og svær sepsis.

Behandling: Filterskift (På Intensiv Afsnit 13 vælges at skifte hele dialysesættet). Ved hyppige skifte kan man eventuelt ændre CRRT til at køre uden regional AK eller heparin.

Dysækvillibreringssyndrom

Kvalme, opkast og hovepine kan være tegn på begyndende hjerneødem. I alvorlige tilfælde kramper og koma. Ætiologien er uklar, men det skyldes sansynligvis for hurtig rensning af blodet ved høj se-carbamid (>60 mmol/l.) Ved opstart af CRRT i disse tilfælde må der maximalt udskilles 30% af se-Carbamid i løbet af det første døgn.

 

Infektion/bakteriæmi

Kan skyldes enten kateterrelateret infektion eller kontaminering af CRRT systemet. CRRT afbrydes og slangesystemet skiftes.Seponer evt. dialysekateteret og anlæg et nyt. Der tages blod og eventuelt kateterspids fra til dyrkning og resistens. relevant antibiotisk behandling opstartes.

 

Udfældninger

Der kan ses udfældninger i returslangen, hvor Ca++,slangen tilkobles. det er Calciumrester. 

Behandling: Sættet skiftes ogblodet gives IKKE tilbage.

 

Tilbage til top

ieres

Ansvar og organisering

Monitorering og dokumentation af CRRT varetages ALTID af uddannet intensiv sygeplejersker, og selve CRRT behandlingen foregår på Intensiv Terapi Afsnit.

Den lægelige ledelse på afsnittet har besluttet, at CRRT ikke er en behandling der tilbydes patienten under operation, og behandlingen pauseres derfor indtil patienten kommer retur fra operation.

Det vil stort set aldrig forekomme, at man vil gå imod dette, og det vil kun ske ved meget tungtvejende argumenter, og kun efter aftale med anæstesiologisk bagvagt og ansvarshavende intensivsygeplejerske. Indikation for CRRT under operation skal altid noteres i journalen

Er der disse tungtvejende årsager til, at CRRT behandlingen skal fortsættes under en operation, varetages behandlingen af intensivsygeplejerske, og da denne ressource midlertidigt tages væk fra afsnittet, skal dette tages med i overvejelserne, om hvorvidt CRRT skal fortsætte under operation eller pauseres.

Lægen:

• Stiller indikationen for CRRT.
• Anlægger dialysekateter.
• Ordinerer CRRT flowhastigheder (blodflow og dialysatflow).
• Ordinerer AK-behandling (Ci-Ca eller Heparin)
• Ordinerer evt. væsketræk.
• Ordinerer væsketyper (K2 eller K4).
• Justerer medicindosering.
• Ordinerer blodprøver.
• Noterer ovennævnte i patientjournal.

Sygeplejersken:

• Opsætning og skift af slangesæt og filter på MultiFiltrate.
• Skift af væskeposer og filtratpose.
• Observation og pleje af dialysekateter.
• Observation og pleje i forbindelse med CRRT.
• Dokumentation i Sundhedsplatformen.
• Rengøring og klargøring af MultiFiltrate imellem behandlinger og imellem hver patient.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• Inge Eidemark og Susanne Bro ”Dialyse” 2. udgave. FADL’S forlag.
• Fresenius MultiFiltrate brugermanual version 1,7.
• Ronco et al ”Acute Kidney Injury” Contributions to Nephrology. Vol 156.
• Michael Joannidis and Heleen M Oudemans-van Straaten “Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy” Critical Care 2007, 11:218

CRRT; regional antikoagulation med CitratCalcium. Y 13 (BIB)

CRRT, Hygiejniske retningslinjer vedrørende dialysekateter. Y13 (BIB)

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

Tilbage til top

Bilag

MultiFiltrates indstillingskapacitet gældende for CVVHD

 

###TABEL_3###

Tips og tricks

 

###TABEL_4###

Oversigt over molekylestørrelser

 

###TABEL_5###

CVVHD flowdiagram

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top