ANÆSTESI Blood patch, behandling af spontan og kronisk iatrogen lavtrykshovedpine

Tilbage til top

Vejledningen retter sig mod læger og sygeplejepersonalet på anæstesiologisk og neurologisk afdelinger, og beskriver patientforløb og anlæggelsesprocedure af blood patch hos patienter med spontan og kronisk iatrogen lavtrykshovedpine.

Tilbage til top

Spontan lavtrykshovedpine forekommer i forbindelse med spontant opstået lavt tryk i cerebrospinalvæske (CSF), og er oftest af ortostatisk karakter. En lignende hovedpine, såkaldt CSF fistula hovedpine, kan ses efter traume.

Iatrogen lavtrykshovedpine opstår grundet duralæsion, hyppigst efter lumbalpunktur, og defineres som kronisk, hvis den varer mere end 3 måneder og er til stede mere end 180 dage om året eller 15 dage om måned. CSF- lækage er sandsynlige årsag.

Blood patch er en autolog blodinjektion i epiduralrummet med henblik på at forsegle duralæsion og hermed forhindre udsivning af CSF.

Tilbage til top

Før proceduren:

Patienter, som har kronisk lavtrykshovedpine og har fået lagt 1 eller flere blood patch tidligere bookes til elektiv indlæggelse på neurologisk afdeling N38 efter forudgående aftale med speciallæge, ansvarlig for behandling af patienter med kronisk lavtrykshovedpine.

Patienter med postspinal hovedpine eller patienter med svær invaliderende lavtrykshovedpine bookes, via telefonisk kontakt med vagthavende anæstesilæge på tlf. 30366. Inden anlæggelse af blood patch bør patienter med postspinalhovedpine tilbydes sphenopalatine ganglion blokade.

I begge tilfælde laves en Best./Ord. i SP "Anlæggelse af epidural blood patch på op/opvågn" ved neurologisk afdeling.

Drejer sig om akut opstået/behandlingsrefrakter lavtrykshovedpine eller postspinal hovedpine skal anæstesilægen tilser patienten og sikker sig, at det er tale om postspinal/lavtrykshovedpine, om der er forsøgt relevant konservativ behandling og patienten er informeret om evt. komplikationer til proceduren.

Vælger man at afstå fra proceduren dokumenteres begrundelse for dette i journalen.

Anlæggelsesprocedure

• Sengeafdelingen adviseres med henblik på klargøring af patienten (patienten skal være klædt i hospitalets tøj og der skal foreligge indlæggelsesjournal).
• Patient transport til den aftalte operationsstue bestilles inde på CLS - Opgave bestilling Glostrup
• Patientidentitet kontrolleres jf. vejledning ”Identifikation af patienter” og "Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation" og de fem trin af sikker kirurgi udføres herunder sikres information om evt. komplikationer til proceduren.
• Der etableres kontinuerlig overvågning med EKG og pulsoxymetri.
• Patienten lejres i sideleje med ryggen tæt på sengekanten og hovedet bøjet ned mod knæene, som trækkes helt op mod hagen.
• Indstiksområde afvaskes fra centrum og ud med farvet Klorhexidinsprit 0,5% x 2. Spritten skal tørre ind hver gang, da det er den hurtige indtørring som får bakteriernes cellevæg til at sprænges.
• Efter anlæggelse af lokalbedøvelse identificeres epiduralrummet lumbalt med Tuohy kanyle ved at anvende ”loss of resistance” teknik med isotonisk saltvand, alternativt med luft.
• Under sterile forhold anlægges perifert venekateter i en større vene, hvorefter aspireres blod i 2 sprøjter af 20 ml.
• Det autologe blod injiceres langsomt igennem Tuohy kanyle indtil patienten får lændesmerter. Som regel aftager smerter efter kortvarig pause og indsprøjtning kan eventuelt fortsættes.
• Efter rekommandation fra Dansk Hovedpinecenter skal der ordineres sengeleje i 24 timer med tilladelse til toiletbesøg.
• Anlæggelsesprocedure dokumenteres i SP via macro "Blood patch" under de offentlige macro'er).

Gentagelse af behandling

• For at opnå tilstrækkelig behandlingseffekt kræves der hos omkring 50% af patienter mere end 1 anlæggelse af blood patch.
• Ved gentagende procedurer er det normalt, injicerede blodvolumen bliver mindre.
• Når der bruges større mængder af blod, bør der holdes minimum 5 dages interval mellem blood patches på grund af risiko for rygsmerter og radikulopati.

Kontraindikationer

• INR ≥ 1,5
• trombocytter < 80 mia/L
• sepsis
• infektion tæt ved indstikssted

Håndtering af antitrombotisk behandling (mindste pause efter administration af den sidste dosis af antitrombotisk middel)

• AK-behandling med Warfarin (Marevan) og Phenprocoumon (Marcoumar): INR skal være < 1,5.
• Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Klexane) og Tinzaparin (Innohep): ingen pause ved lav profylaksedosis, 12 timers pause ved høj profylaksedosis og 24 timers pause ved terapeutisk dosis
• Dabigatran (Pradaxa): pause i 72 timer (ved CrCl =30-50 ml/min 96 timer)
• Fondaparinux (Arixtra): pause i 36-42 timer
• Rivaroxaban (Xarelto): pause i 48 timer (ved CrCl =30-50 ml/min  72 timer)
• Apixaban (Eliquis): pause 48 timerA(ved CrCl =30-50 ml/min  72 timer)
• Edoxaban (Lixiana): pause i 72 timer (ved CrCl =30-50 ml/min 96 timer) pixaban (EliquisR)
• Clopidogrel (Plavix): pause i 7 dage
• Prasugrel (Efient): pause i 7 dage
• Ticagrelor (Brillique): pause i 5 dage
• Acetylsalisylsyre (Aspirin): pause kræves ikke
• Dipyridamol (Persantin): pause kræves ikke
• For øvrig antitrombotisk behandling og heparinbridging hos patienter med høj tromboserisiko - se ”Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling”, udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Tilbage til top

Speciallæge i neurologi fra Dansk Hovedpinecenter stiller indikation og indhenter informeret samtykke (grundig information for risici ved anlæggelse af blood patch) samt søge for en korrekt Best./Ord. i SP.

Anæstesiafdeling er ansvarlig for booking, udførelse og korrekt dokumentation af proceduren.

Tilbage til top

1. Urbach H. Intracranial hypotension: clinical presentation, imaging findings, and imaging-guided therapy. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):414-24.
2. Sun-Edelstein C, Lay CL. Pathophysiology, clinical features, and diagnosis of spontaneous low cerebrospinal fluid pressure headache. In: UpToDate, Swanson JW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
3. Sun-Edelstein C, Lay CL. Treatment and prognosis of spontaneous low cerebrospinal fluid pressure headache. In: UpToDate, Swanson JW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
4. Madsen SA, Fomsgaard JS, Jensen R. Epidural blood patch for refractory low CSF pressure headache: a pilot study. J Headache Pain. 2011 Aug;12(4):453-7.
5. https://dsth.dk/bridging2018/index.html?upd=1

Tilbage til top

Tilbage til top