Resumé
- Ufrivillig fastholdelse af børn til procedurer skal undgås
- Non-farmakologisk beroligelse er en del af enhver børneanæstesiindledning
- Lokalbedøvelse af huden skal prioriteres, uanset planlagt induktionsform
- Som udgangspunkt ordineres sederende præmedicin til børn mellem 2 - 6 år, men beslutningen beror altid på en individuel vurdering.
- Førstevalg ved behov for sederende præmedicin er midazolam 0,5 mg/kg (max 15 mg) oralt eller rektalt indgivet 10-20 min. før induktion.
- Enkelte særlige patientgrupper kan med fordel præmedicineres med alternative farmaka
- Hvis barnet trods ovenstående ikke kan samarbejde til anæstesiinduktion, lægges en individuel plan i respekt for barnet og i samarbejde med forældrene
Baggrund
Anæstesi og operation kan være angstfremkaldende: Fremmedartede omgivelser, ukendte mennesker, angst for smerte, angst for adskillelse fra forældre, ubehag ved at blive afklædt og lejret liggende, nåleskræk og maskeskræk.
Barnets reaktion vil afhænge af alder, tidligere oplevelser og familien og personalets håndtering af situationen.
Formålet med præmedicin er at afhjælpe - og så vidt muligt helt undgå - angst, ubehag og fastholdelse af børn ved anæstesiinduktion.
Mange børn uden tidligere traumatiserende hospitalsoplevelser kan bedøves uden sederende præmedicinering og i stedet afledes og beroliges med non-farmakologiske tiltag. HUSK altid hudanalgesi!
Non-farmakologisk beroligelse
Udgangspunktet for al anæstesi er non-farmakologisk beroligelse af barnet.
Omfatter:
- Tilstedeværelse af en rolig og velinformeret forælder/bedsteforælder/tryghedsperson. (Søskende bør ikke være til stede på operationsstuen)
- Håndtering så vidt muligt ved forældre fremfor personale
- Alderssvarende, børnevenlig udsmykning
- Ro inkl. fravær af ikke-nødvendigt personale og andre patienter
- Afledning af enhver art: Sang, gaver, masker med duft, højtlæsning, iPad, sæbebobler, balloner, hånddukker, leg, lys og lyd
- Om muligt foretages indgrebet i trygge omgivelser, dvs anlægge PVK på sengeafdelingen eller OMO
- Alderssvarende behandling, dvs. generelt:
- 0-2 år: Afledning
- 3-6 år: Leg + basal forklaring uden for mange valgmuligheder
- 7-12 år: Forklaring med valgmuligheder og mulighed for selv at deltage
- >12 år: Hensyn til den unges intimsfære
- Positionering ved stik
- 0-2 år: Hudkontakt med forælder
- 2-6 år: Sidde oprejst når muligt, gerne på skødet af forælder
- 6-12 år: Sidde oprejst når muligt
- >12 år: Positionering efter eget valg
- Positionering ved induktion
- I.v. induktion: Som ovenfor
- Maske induktion: Barnet sidder på kanten af lejet, med ansigt rettet mod sin forælder, der kan holde om barnet. Under den begyndende søvn er det muligt at lejre pt. i forsigtigt i rygleje.
- VIGTIGT: Er luftvejen vanskelig, er der øget risiko for larynxspasme, eller er anæstesiteamet mindre rutineret, indledes patienten liggende på leje.
Lokalbedøvelse af huden til alle
Lokalbedøvelse af huden gennemføres, uanset om der planlægges IV- eller maskeinduktion. To velegnede steder for påsætning udpeges for forældrene ved præsamtalen.
EMLA (creme lidocain 2,5% og prilocain 2,5% eller plaster svt 1 g creme):
- Påsættes min. 1 time før stik.
- Kan tages af på operationsstuen.
- Har effekt 1-2 timer efter seponering
- Præmature < GA 37: Må ikke anvendes
- Alder 0-2 måneder: Max 1 g creme eller 1 plaster pr døgn. Må max sidde 1 time
- Alder 3-11 måneder: Max 2 g creme eller 2 plastre. Må max. sidde 1 time
- Alder 1-5 år: Max 10 g creme eller 10 plastre. Må max. sidde 5 timer
- Alder >5 år: Max 20 g creme eller 20 plastre. Må max. sidde 5 timer
Ametop (tetracain 4%, tuber á 1,5 g):
- Påsættes min 30 minutter og højst 1 time før stik.
- Kan tages af på operationsstuen.
- Har effekt 4-6 timer efter seponering.
- Alder <1 måned: Må ikke anvendes – må få EMLA i stedet
- Alder 1 måned - 5 år: Max 1 tube (1,5 g) pr. døgn
- Alder 5-12 år: Max 1 tube (1,5 g) ad gangen. Max 2 tuber pr. døgn med min. 5 timers interval
- Alder >12 år: Max. 7 tuber pr. døgn
Vurdering ved anæstesitilsynet
Ved anæstesitilsynet observeres barnets åbenhed, tryghed og interaktion m.h.p. at vurdere, om der vil være behov for præmedicin. Indgrebets art og barnets og forældrenes tidligere oplevelser med indgreb tages med i overvejelserne.
Da selv børn, der virker trygge til præsamtalen, erfaringsmæssigt ofte bliver bange ved ankomst til den fremmedartede operationsgang, anbefales som udgangspunkt præmedicin til børn mellem 2 - 6 år i HOC. Yngre og ældre børn kan tilbydes præmedicin på indikation.
###TABEL_1###
Vejledende:
- Børn < 2 år har sjældent brug for sederende præmedicin
- I udgangspunktet ordineres midazolam ikke
- Børn 2-6 år har ofte brug for sederende præmedicin
- I udgangspunktet ordineres midazolam
- Børn > 6 år har sjældent brug for sederende præmedicin
- I udgangspunktet ordineres midazolam ikke
Farmakologisk beroligelse
Sukkervand pr. os til spædbørn
Sukkervand pr. os virker afledende og let smertestillende på spædbørn. Ængstelige spædbørn kan med fordel få dryppet et par dråber glucose 25-50% i munden/på sutten 1-2 min. før stik eller maskeinduktion. Sukkerdråberne fortsættes om muligt/nødvendigt gennem hele proceduren. Væske i denne mængde er ikke et brud på fastereglerne.
Effekten er størst hos børn < 1 år, men det kan forsøges op til 2 år.
Midazolam er førstevalg ved behov for sederende præmedicin
Som præmedicin anvendes midazolam 0,5 mg/kg totalvægt (max 15 mg) oralt eller rektalt Koordinering af administration er afgørende - optimal effekt opnås efter 10-20 min, varighed af effektiv sedation tilsvarende periode (men let sedation 1-2 timer).
Der er ingen overbevisende evidens for at anvendelse af præmedicinering med midazolam giver længere opvågningstid.
Dosis justeres efter alder som følger:
Børn < 6 år:
- Dosis 0,5 mg/kg, dosis kan justeres op mod (max 15 mg totalt)
- Dosis 1 mg/kg hos svært urolige børn eller ved tidligere insufficient effekt.
Børn > 6 år
- Dosis 0,5-0,3 mg/kg (max 15 mg)
- Jo ældre barn, desto lavere dosis pr. kg legemsvægt.
Dispensering
Oral adm.
- Injektionsvæske til IV brug opblandes i en smule æblejuice, der skjuler den bitre smag. Rød saft kan også anvendes men skjuler smagen dårligt.
Rektal adm.
- Injektionsvæske til IV brug indgives ufortyndet med en blød sprøjtestuds
Alternative præparater
Anvendes ikke rutinemæssigt men på særlig indikation kan overvejes:
- Clonidin: Giver ingen respirationsdepression men medfører relativ bradykardi og i høje doser hypotension.
- Oralt 3 µg/kg (max 100 µg), effekt efter 60 min., varighed 6 timer. Mindre bitter smag end midazolam.
- Nasalt 3 µg/kg (max 100 µg), effekt efter 30-60 min., varighed 6 timer.
- Dexmedetomidin
- nasalt 1 µg/kg (max 75 µg), effekt efter 30-60 min., varighed 90 min. Der anvendes ufortyndet injektionsvæske.
- S-Ketamin: Hurtig sedation og analgesi. Potent. Stabil respiration og hæmodynamik. Øget spytflåd, mareridt. Ved nasal eller IM administration samt højdosis PO administration skal barnet være under konstant observation af anæstesipersonale. Doser spænder vidt i litteraturen og er hovedsageligt baseret på racemisk ketamin og ikke s-ketamin. Ved omregning kan følgende vejledende doser forsøges:
- Oralt: 5 mg/kg (max 100 mg), effekt efter 10-20 min, varighed 3 timer. Dårlig smag.
- Nasalt: 1-2 mg/kg (max 50 mg), effekt efter 10-15 min., varighed 1-3 timer. Svier. Anvend højst mulige koncentration.
- Intramuskulært: 2 mg/kg (max 100 mg), effekt efter 3-7 min, varighed 1-3 timer. Ved høj dosis falder barnet hurtigt tungt i søvn, hvilket man skal være klar til at håndtere. Velegnet til det absolut ikke koopererende barn (fx Aspergers syndrom, autisme mm), der nægter at drikke præmedicin, og hvor kirurgi/diagnostik er uopsætteligt.
- Kan med fordel kombineres med midazolam uanset administrationsvej.
- Midazolam nasalt: 0,5 mg/kg (max 10 mg totalt) á midazolam 5 mg/ml via MAD (se separat VIP om nasal medicinering af børn i ANOP HOC). Svier i næsen – giv evt. lidocain 2% eller 4% (max 4 mg/kg) 5 min forinden. Effekt efter 15 min., varighed 1-2 timer.
Særlige patientkategorier
- Tidligere paradoks reaktion på midazolam: Ofte et udslag af for lav dosis. I så fald forsøges midazolam i højere dosis. Hvis sand paradoks reaktion mistænkes, anvendes alternativ præmedicin.
- Tidligere manglende effekt af præmedicin: Som regel udslag af for lav dosis eller forkert timing af indgift.
- Obstruktiv søvnapnø: Præmedicinering med midazolam er generelt sikkert og giver sjældent anledning til komplikationer i form af luftvejsobstruktion. Barnet skal dog være observeret af forældre eller personale.
OBS! Ved meget svære tilfælde administreres sederende præmedicin først når anæstesilægen er på stuen/afdelingen. Backup omfatter passende nasal airway (Portex Ivory tube), O2 tilskud og saturationsmåler.
- Hjertesyge: Midazolam er generelt sikkert. Trods lille risiko for stigning i PaCO2, kan midazolam også anvendes til børn med pulmonal hypertension, da det er vigtigere at undgå voldsomt stress ved induktionen. Clonidin bør ikke anvendes til børn, hvor bradykardi skønnes at være en særlig risiko.
Når barnet ikke kan samarbejde på operationsstuen
Trods alle gode anstrengelser fra både personale og forældre, og uanset om der er givet sederende præmedicin eller ej, sker det, at et barn ikke kan samarbejde til anæstesiinduktion.
Det er vigtigt i situationen at respektere barnets integritet og afstå fra fysisk fastholdelse mod barnets vilje. Det er også vigtigt at hjælpe barnet igennem situationen på en psykisk acceptabel måde. Barnet har brug for omsorg og anerkendelse – ikke skæld ud eller afvisning.
Overvej følgende i situationen:
- Er alle non-farmakologiske redskaber taget i brug: EMLA/Ametpo, sukkervand, positionering, distraktion?
- Kan vi indtænke yderligere non-farmakologiske redskaber?
- Er forældre og barn velinformeret?
- Har familien tidligere erfaringer, som vi skal tage højde for?
- Er personalet det rigtige? Ved dårlig kemi kan en kollega evt. overtage. Ved manglende rutine kan en senior kollega hjælpe.
- Er der aftalt et max antal forsøg på forhånd?
- Er der aftalt en Plan B på forhånd?
- Er det en option at aflyse eller udskyde proceduren?
Individuel vurdering og en god alliance med forældrene er afgørende. Kirurg skal inddrages i beslutningen.
Mulighederne omfatter:
Retur til afdelingen (eller evt. OMO) mhp. operation senere samme dag:
- Hermed får barnet chance for at falde til ro og præmedicineringen kan gennemføres i trygge omgivelser.
- Valg af præmedicin og administrationsvej afhænger af omstændighederne.
- Overvej at anlægge IV-adgang i afdelingen, når barnet er sederet.
- Aftal med kirurg og koordinator på operationsgangen, om stuen skal stå standby eller om man fortsætter med næste patient i ventetiden.
Præmedicinering på stuen.
- Mulighederne omfatter peroralt, nasalt eller undtagelsesvist IM.
- IM S-Ketamin kan anvendes til det fuldstændigt ukooperable, store barn (typisk børn med adfærdsforstyrrelser eller psykisk udviklingshæmmede), hvor kirurgi er akut påkrævet trods modstand.
Aflysning og ny operationstid.
- Hvis det vurderes, at barnet ikke kan bringes til at samarbejde samme dag.
- Hvis operationen ikke kan nås med den forsinkelse en ny præmedineringsindsats medfører.
- Akut uopsættelige operationer aflyses ikke.
Tilbage til top