Formål & Afgrænsning
At sikre ensartet og sikker anvendelse af larynxmasker til anæstesi og akut luftvejshåndtering af børn i Afdeling for Bedøvelse, Operation og Opvågning, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet.
Målgrupper og anvendelsesområde
Anæstesipersonale i HovedOrtoCentrets Afdeling for Bedøvelse, Operation og Opvågning.
Definitioner
Larynxmaske omtales i det følgende som LMA (Laryngel Mask Airway). Med mindre andet er nævnt er der som udgangspunkt tale om single-use LMA Classic som er standarden i ANOP, HOC.
Baggrund
LMA til børn introduceredes i 1980érne og var i sin originale form en nedskaleret voksen LMA. Der er siden udviklet andre versioner der fungerer bedre i forhold til pædiatrisk anatomi og fysiologi. Dette gælder vores engangs LMAér men i særlig grad 2. generations LMA (ProSeal,I-Gel og AuraGain
Anlæggelse og seponering af LMA er et mindre traume end endotracheal intubation og anvendelsen af LMA i pædiatrisk anæstesi, er ved korrekt brug, både sikker og effektiv.
Når LMA (str. #1 og #1,5) anvendes (børn under 1 år / 10 kg) er risikoen for displacering højere end ved anvendelse af LMA hos det større barn (1)
LMA er et supraglottisk device og ideelt anlagt, slutter cuffen omkring larynx med lavt tryk. Som hos voksne er LMA ikke en sikker luftvej.
LMA er særdeles velegnet som luftvej hos barnet med supraglottisk patologi f.eks Mb Down eller mandibel/tunge mismatch. LMA puffer ideelt de ”obstruerende bløddele” til side og faciliterer fri respiration/ventilation
Valg af type, størrelse og fiksation
Nedenstående tabel er vejledende ved anvendelse af 1. generations LMA. Anvend ”idealvægt” da larynx-størrelse ikke varierer med ernæringstilstanden
Valg af en ”lidt for stor” LMA kan bedre oropharyngealt seal. Dog kan en sådan ”Upsizing” øge risikoen for trykgener (nerveskade, reduceret venøst flow, smerte)
###TABEL_1###
Anlæggelse, cuff tryk & fiksation
Anlæggelse af LMA hos børn kan være vanskelig. Multiple forsøg øger risikoen for luftvejstraume med blødning, ødem og smerter i halsen. Succes er betinget af sufficient induktion, optimal lejring og korrekt teknik ved LMA anlæggelse.
Pt. hoved lejres som ved intubation: Spædbarnet med støtte under skuldrene. Før-skole barnet i simpelt rygleje og det store barn med støtte under hovedet/sniffing position
Flere teknikker er beskrevet:
Klassisk anlæggelse : Med deflateret eller semideflateret cuff, anlægges LMA i en kurvet bevægelse. Det øves et let pres mod gane og loft/bagvæg i svælget til den endelige placering i hypopharynx.
Tip: Det kan være en hjælp at puffe spidsen af LMAén ned mod hypopharynx når oropharynx bagvæg rammes. Dette gøres let med ikke dominante hånds pegefinger, hvis man står ved patientes side under anlæggelsen.
Semiroteret anlæggelse: Med halvfyldt cuff introduceres LMA lateralt i munden roteret ca 45 grader og fremføres til den endelige position i hypopharynx.
Spejlvendt anlæggelse: Med halvfyldt cuff introduceres LMA med åbningen vendende cranielt. Når hypopharynx nås, roteres LMA 180 grader og efterlades i den endelige position.
Cufftryk
Cufftrykmåler skal anvendes hver gang en LMA anlægges. Lavest mulige tryk tilstræbes, og cufftrykket må aldrig overskride 60 cmH20.(2) Er der behov for høje tryk bør genanlæggelse overvejes og/eller større LMA forsøges (up-sizing).
Taktil vurdering af pilot ballon og/eller observation af om LMAén flytter sig lidt ud af munden under cuff fyldning, er utilstrækkelige teknikker, associeret til øget cuff leak og overinflation af LMA hos børn (3)
Vær særlig opmærksom på cuff tryk under lattergas administration da lattergas akkumuleres i cuffen (og andre hulrum)
Fiksation
Fiksationen sikrer i nogen grad LMA mod rotation og/eller displacering ud af luftvejen. F.eks kan man anvende:
2 stk Tensoplast (klippet i ”Y-form” ) monteret spejlvendt på overlæben, eller
2 stk Sleek i ”Sur mund – glad mund” konfiguration
OBS: Der skal være særlig opmærksomhed på LMA placering når/hvis patienten udsættes for lejringsændringer. Det er særligt vigtigt under overtryksventilation og hos de mindste patienter. Kontroller løbende for displacering: Obs ”forkerte” lyde, ændret VT og trykforhold samt desaturation.
Spontan respiration vs. overtryksventilation
Spontan respiration og anvendelse af LMA er anbefalet i alle aldersgrupper. Dette er f.eks muligt ved anlæggelse af dræn i mellemøret eller tilsvarende minimalt til moderat smertevoldende indgreb.
Under spontan respiration er risikoen for insufflering af luft i ventriklen ikke tilstede. LMA displacering er dog stadig en risiko og særlig opmærksomhed er påkrævet ved brug af LMA #1 og #1,5.
En fremgangsmåde der virker fra nyfødt til skolealder:
Patienten maskeindledes med Sevofluran 8 %. Når pt. er sovende med rolig respiration reduceres fordamperen til 6 %
Der anlægges PVK og der gives : Propofol 1 mg/kg + fentanyl 1 mcg/kg
I den korte apnø der kan følge, anlægges LMA som beskrevet ovenfor
Fordamperen reduceres til 3 % til vedligeholdelse af anæstesi og spontan respiration.
Overtryksventilation er ikke anbefalet til børn under 1 år (eller 10 kg). Dette skyldes den øgede tendens til displacering af de små LMA #1 og #1,5 (1)
Når barnet er ældre end 1 år anvendes typisk LMA af størrelsen #2. For denne aldersgruppe eksisterer ikke nogen evidens for øget risiko for peroperativ komplikationsrate ved overtryksventilation.
Før trykstyret ventilation startes på respiratoren, indledes med forsigtige overtryks-ventilationer manuelt. Er LMA tæt under normal tidalvolumen (VT) ventilation kan man fortsætte overtryksventilationen.
Det anbefales at anvende trykstyret ventilation da man hermed opnår lavest peaktryk sammenlignet med volumenstyret ventilation (4)
Overtryksventilation tilrådes kun når:
LMA #2 eller større anvendes.
Hvis LMA var let at anlægge.
LMA Cufftryk er lavt (og absolut under 60 cmH20)
Gerne trykstyret ventilation – eventuelt trykstøttet ventilation
Peaktryk holdes under 15-20 cmH20
Abdominalomfang observeres
Overtrykventilation (via respiratoren) afbrydes straks ved
Displacering af LMA, eller mistanke herom
Faldende VT
Mistanke om insufflering af luft i ventriklen
Seponering
Hos patienten uden øvre luftvejs patologi seponeres LMA bedst i dyb sedation, idet hoste, spytsekretion, risiko for larynxspasme og generel uro minimeres. Under observation af spontan respiration med normale eller normaliserende VT og faldende PaCo2 gøres:
Patienten lejres i sideleje og FiO2 øges til 90 %
Se-føl-lyt som kontrol på bevaret sufficient spontan respiration
LMA seponeres uden at desufflere cuffen.
Se-føl-lyt som kontrol på bevaret sufficient spontan respiration + ”Tragt O2”
NB: Er LMA anlagt som led i en sevofluran baseret anæstesi, med bevaret spontan respiration, seponeres LMA samtidig med at sevofordamperen slukkes. Herved sikres det at LMA fjernes før pt. befinder sig i eksitationsfasen under opvågningen. Af samme grund forlader patienten først operationsstuen når ETSevo er lav (< 0,4 %)
Er patienten anæsteseret med propofol kan LMA seponeres i alle faser af anæstesien når blot man sikrer sig at luftvejen er fri og det respiratoriske drive er sufficient
Er LMA anlagt som led i en avanceret luftvejshåndtering bør denne først seponeres når pt. er helt vågen.
Ansvar og organisering
Udarbejdet af Overlæge ###NAVN###
ANOP HOC BørneAnæstesiGruppen, Klinikchef ###NAVN###
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) Patel B, Binghan R; Laryngeal mask and other supraglottic airway devices in paediatric practice, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2009; 9(1):6-9
2)Maino P et al; Cuff filling volumes and pressures in pediatric laryngeal mask airways, Paediatric Anaesthesia 2006; 16(1): 25-30
3)Licina A et al; Lower cuff pressures improve the seal of pediatric laryngeal mask airways. Pediatric Anesthesia 2008; 18:952-956
4)Keidan I et at; Pressure versus volume-controlled ventilation with laryngeal mask ventilation with a laryngeal mask airway in paediatric patients. Paediatric Anaesthesia 2001; 11: 691-694