Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker der iværksætter behandlingen af børn med maligne sygdomme
Definitioner
Tumorlyse syndrom er en akut livstruende klinisk tilstand kendetegnet ved stort cellehenfald med stigning i plasmaniveau af intracellulære enzymer (bl.a. LDH), DNA-nedbrydningsprodukter (urinsyre (urat), xanthin, hypoxanthin, carbamid) og elektrolytter (vigtigst kalium og fosfat). Sekundært til hyperfosfatæmien ses hypocalcæmi (calcium binder til fosfat og danner krystaller) og hypomagnesæmi. Udfældning af urat, xanthin, hypoxanthin og calciumfosfat kan give anledning til nyresvigt. Tumorlyse kan være til stede før start af kemoterapi, men optræder typisk 12-72 timer efter start af kemoterapi.
Fremgangsmåde
Risiko for tumorlyse syndrom varierer mellem de forskellige maligne sygdomme samt indenfor den enkelte diagnosegruppe. Ud fra præsentation på diagnosetidspunktet kan patienterne inddeles i Højrisiko, Mellemrisiko og Lavrisiko for at udvikle tumorlyse syndrom. Især følsomhed for kemoterapi, tumorbyrdens størrelse samt evt. nyrepåvirkning afgør sandsynligheden for, at patienten udvikler tumorlyse syndrom.
###TABEL_1###
Forebyggende behandling er afgørende:
Forceret diurese:
3000 ml/m2/24 timer (kan evt. øges til 4500 ml/m2/24 timer ). Husk kaliumfri væske.
Furosemid: 0,5 mg/kg/dosis (max 20 mg) ved diurese < 600 ml/m2/6 timer (ved døgnindgift på 3000 ml/m2) eller Furosemid drop (0,2 - 0,5 mg/kg/time). Desuden ekstra Furosemid ved vægtstigning over 5 %. Der skal fastsættes en vægtgrænse for hver patient for ekstra furosemid indgift.
Hvis der øges til 4500 ml/m2/24 timer øges diurese kravet tilsvarende til 900 ml/m2/6 timer.
Allopurinol: 5 - 10 mg/kg/døgn p.o eller i.v. fordelt på 2 doser (Afrund til 25-50 mg/dosis, Tabletter a 100 mg).
Indledes hurtigst muligt. Gives ikke når der gives eller skal gives Rasburicase.
I tilfælde af uventet tumorlyse hos Mellem Risiko patient skiftes til Rasburicase og Allopurinol seponeres.
Rasburicase (Fasturtec ®) 0,10-0,20 mg/kg/dosis/max x ? dagligt i.v. opløst i medfølgende solvens og dernæst i 50 ml isotonisk NaCl gives over 30 min.
1. gang før behandlingsstart. Skal gentages ved fornyet (og især hurtig) stigning i s-urat (> 0,1 indenfor 2 døgn efter Rasburicase) og så længe s-urat er forhøjet (max x ? - særlig opmærksomhed øget risiko for analylaksi set hos voksne).
OBS!! Hos børn af anden etnisk oprindelse end dansk bør G6PD-mangel undersøges før start da Rasburicase kan medføre svær hæmolyse ved G6PD mangel og dermed bl.a. forværre en reduceret nyrefunktion. Sygdommen er X-bunden men i visse regioner (sydøstasien) er prævalensen så høj at også piger kan være afficerede. Akut undersøgelse på Herlev - se bilag. Analyse nr NPU02205. Klinisk Biokemisk afdelings vagthavende kan evt kontaktes mhp hurtig analyse af G6PD niveau (1-2 hverdage). På RH kontaktes 5-1397.
Ved mistanke om G6PD-mangel startes i stedet med Allopurinol.
Børneonkolog kontaktes, hvis start af kemoterapi udløser stigning i creatinin, urat eller fosfat >25% af startniveau, m.h.p. evt. extra rasburicase samt evt ændring i forceret diurese.
Undersøgelser :
· Væskeskema (indgift = udgift + perspiratio).
· Vejning, BT og puls x 2 dagligt
· 2 x dagligt tages: RH Pæd Tumorlyse med rasburikase eller RH Pæd Tumorlyse uden rasburikase (hæm. status, LDH, ALAT, creatinin, carbamid, Na, K, urat, Ca++ (calcium ion), magnesium, fosfat, -syre-base status) 2 gange dagligt eller hyppigere.
· Efter indgift af Rasburicase skal blodprøver til måling af se-urat opbevares på is frem til analyse tidspunkt (max 4 timer) for at forhindre enzymatisk nedbrydning af urat i prøveglasset og dermed falsk lave værdier. Skal gøres indtil 2 døgn efter seneste indgift af Rasburicase.
· DIC-prøver ved AML.
Ved mistanke om nyreinvolvering (forhøjet creatinin og carbamid, forhøjet BT, abdominalt non-Hodgkin lymfom eller leukæmi med leukocyttal > 200 eller andre tegn på dissemineret sygdom) gennemføres akut UL-scanning af nyrer (obs. nyreinvolvering og/eller afløbshindring).
Kemoterapi: Ved risiko for tumorlysesyndrom kan både standard kemoterapi fra start eller reduceret kemoterapi være relevant. Skal diskuteres med erfaren børneonkolog.
KOMPLIKATIONER
Hyperfosfatæmi:
Komplikationer til hyperfosfatæmi er hypocalcæmi og hypomagnesæmi samt udfældning af Calciumfosfat krystaller i nyreprenkymet. For hver 1 mmol stigning i plasma-fosfat falder calcium ca. 0,2 mmol/l.
Hyperfosfatæmi behandles med
· forceret diurese (op til 6000 ml væske/m2/24 timer og tilsvarende øget diurese krav til 1200 ml/m2/6 timer).
· Eventuelt oral indgift af fosfatbindere (f.eks. Unikalk).
· Ved P x Ca-produkt > 5 - 6 mmol2 bør hæmodialyse overvejes.
Hypocalcæmi:
Hypocalcæmi kan føre til øget muskelirritabilitet med tonusstigning, evt. kramper (Chwosteck tegn, kardiel påvirkning med lang QT, pumpesvigt, BT-fald og evt. hjertestop).
Asymptomatisk hypocalcæmi (ioniseret calcium <0,8 mmol/l) korrigeres ikke.
Ved symptomer på hypocalcæmi gives 0,25 ml/kg (max 15 ml) Calcium Sandoz® langsomt i.v. over 10-20 minutter under EKG-monitorering. Hypocalcæmi skal korrigeres forsigtigt pga. risiko for Calcium-fosfat udfældninger.
Hyperurikæmi:
Hvis se-urat > 0,4 mmol/l og/eller stor risiko for tumorlyse, gives Rasburicase. Ved meget stærk mistanke om G6PD-mangel må man afstå fra Rasburicase indgift, da der ikke er tid til at vente på evt. prøvesvar, må der i stedet gives Allopurinol.
Hyperkaliæmi:
Ved se-kalium > 6,5 mmol/l kan ses paræstesier, fibrillationer og pareser, bradykardi og typisk EKG-forandringer.
· Stop evt. kaliumindgift.
· Tilstræb gode diureser (Furosemid 2 mg/kg x 3, maks. 20 mg/dosis).
· Resonium 1 g/kg/dag fordelt på 3 doser.
· Evt. glukose/Insulin-drop (500 ml 10% glukose tilsættes 25 I.E. hurtigtvirkende Insulin). 5 ml/kg i.v. gives over 2 timer. Kan gentages efter 3 timer.
· Ventoline inhalationer kan medvirke til at flytte Kalium midlertidigt ind i cellerne.
· Ved livstruende hyperkaliæmi (se-kalium > 7,0 mmol/l) skal hæmodialyse overvejes.
Dialyse indikationer
- Se-K > 7,0 mmol/l eller >6 mmol/l trods væske og diuretika.
- se-fosfat > 5 mmol/l eller produktet se-Ca x se-fosfat > 6
- urinproduktion < 50 ml/m2/timer trods furosemid 10 mg/kg/24 timer og væsketilførsel 130-200 ml/m2/t
- Bilateral svær urinvejsobstruktion
Både Hæmodialyse og peritoneal dialyse er relevante. Ved tumorlyse er hæmodialyse mest effektiv.
Ansvar og organisering
Forfattere og kvalitetsudvalget i BørneUngeKlinikken er ansvarlige for implementering af denne instruks.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Coiffier er al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: An evidence-based review.
J clin Oncol.2008;26: 2767-78
Akkrediteringsstandarder
