Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
INDHOLDSFORTEGNELSE
I. UNDERSØGELSER VED DEBUT
A. Knoglemarvsundersøgelser og specielle prøver
B. Biopsi af tumor/lymfeknude/metastase
C. Lumbalpunktur
II. BETINGELSER FOR START AF KEMOTERAPI
III. EVALUERING UNDER BEHANDLING
IV. OPFØLGNING/KONTROL EFTER AFSLUTTET BEHANDLING
Bilag 1. Undersøgelsesprogram for solide tumorer
Bilag 2. Undersøgelsesprogram for knogletumorer
Bilag 3. Speciel skema til biopsi og knoglemarvundersøgelser
Bilag 4. Alfa-foetoprotein, normale værdier
I. UNDERSØGELSER VED DEBUT
Den primære udredning af børn med solide bløddelstumorer eller knogletumorer sigter mod at fastlægge diagnosen, herunder histologisk, samt påvise evt. lokal eller fjern sygdomsspredning m.h.p. stadieinddeling. Endvidere bør der foretages diverse undersøgelser forud for behandlingsstart af hensyn til evt. bivirkninger/senfølger.
Når et barn modtages på mistanke om solid tumor eller knogletumor, vil der som regel være foretaget en eller flere diagnostiske undersøgelser på henvisende afdeling. Solide tumorer hos børn har meget varieret lokalisation. Derfor skal udredningsprogrammet aftales for hvert enkelt barn ud fra skemaet "Undersøgelsesprogram for solide tumorer" (bilag 1) eller ”for knogletumorer” (bilag 2) og med hensyntagen til tumorens placering og de foreliggende undersøgelsesresultater. Sammensætning af det videre undersøgelsesprogram vil afhænge af diagnose og stadium, idet maligne solide tumorer hos børn behandles i henhold til internationale protokoller - hvilket også inkluderer krav/rekommandationer vedr. primære undersøgelser forud for behandlingsstart.
a) Blodprøver
Såfremt barnets almentilstand tillader det, kan blodprøvetagning evt. udsættes og foretages i dagtiden. "Akutte" blodprøver skal tages indenfor 1. indlæggelsesdøgn. Samtlige ordinerede blodprøver bør være taget inden behandlingsstart (LABKA pakker: HO-Solide tumorer og HO-HVA-VMA)
b) Billeddiagnostiske undersøgelser, scintigrafier, m.fl.
bestilles som "akutte" undersøgelser, hvilket oftest vil kræve en telefonisk kontaktlæge opringning.
PET-CT skanning kan i nogle tilfælde være den bedste udredningsundersøgelse.
MIBG-scintigrafi foretages kun ved påvist neuroblastom og kan om nødvendigt udsættes til umiddelbart efter første behandlingsserie (MIBG stoffet bestilles om onsdagen til umiddelbar anvendelse).
.
c) Undersøgelser af tumormarkører
Disse undersøgelser bør prioriteres højt, idet et positivt fund vil kunne være afgørende for diagnosen som f.eks.: forhøjet VMA-HVA ved nyrenær tumor eller forhøjet alfa-foetoprotein ved lever- eller levernær tumor, samt ovarie eller testistumor.
· Spoturin for VMA-HVA-creatinin.
Bør tages snarest muligt efter indlæggelsen. Et spidsglas, om muligt morgenurin . Klinisk-biokemisk afd. 3011. Labka pakke : HO-HVA-VMA. Urinen surgøres på 3011. I Labka udfyldes "HASTER: ny patient”. Kontakt evt. laborant, lok. 3212, ang. tidspunktet, hvor svar vil foreligge. Prøverne sendes til Århus m.h.p. bestemmelse af VMA og HVA/creatinin ratio (Normalt kun en gang om ugen). Svar ses i LABKA.
· Alfa-foetoprotein.
Klinisk-kemisk afdeling. 3011. Af særlig betydning ved lever- eller levernær tumor og mistanke om kimcelletumor. Ved værdi over 60 000 nmol/l, skal prøven ”fortyndes til værdi”. Aftales tlf med 3011. Ryk evt. for svaret.
Hos børn under 1 år, er alfa-foetoprotein naturlig høj. Tidl. fraktionering af alfafoetoprotein på Statens Seruminstitut er ikke længere tilgængelig.
· Beta-HCG.
Klinisk-kemisk afdeling. 3011. Af særlig betydning ved mistanke om kimcelletumor.
d) Anlæggelse af centralt venekateter
gennemføres i forbindelse med diagnostisk(e) undersøgelse(r), der kræver generel anæstesi. Hos børn med dissemineret sygdom bør anlæggelse af dobbeltløbet kateter (###NAVN###) overvejes.
Høstprocedure kræver kateter med stift væg: VAS kateter hos større børn; hos mindre børn (< 30-40 kg) anlægges et ekstra Cook-kateter (Vygon) forud for høstproceduren.
A. KNOGLEMARVSUNDERSØGELSER OG SPECIELLE BLODPRØVER
Knoglemarv og specielle blodprøver sendes på samme måde ved diagnosetidspunktet og ved de efterfølgende undersøgelser.
NB: ved mistanke om lymfom sendes knoglemarvsundersøgelser i henhold til lymfominstruksen samt til klinisk biokemisk afdeling m.h.p. molekylær diagnostik (se nedenfor).
Knoglemarvsbiopsier henholdsvis marvaspirater til de respektive undersøgelser skal tages fra i den givne rækkefølge. Kontrolskema for undersøgelser i G.A. og henvisninger skal udfyldes af ordinerende læge.
Kurven pakkes af Bonkolab iht kontrolskema.
- Patologiafdelingen
Rekvisition udfyldes i OPUS som kladde for højre og for venstre side. Der vælges ”haste” og udfyldes info om diagnosen.
Der påsættes stregkode mærker på al materiale der skannes + pt navn og CPR nr.
a) Udstrygning af perifert blod, ufikseret (4 objektglas med mat felt mærket med patientinitialer og CPR-nr. (med blyant)).
b) Bilateral knoglemarvsbiopsi. Fikseres i 2 formalinbægre (ikke spidsglas eller WR-glas) med tætsluttende låg og med navn, CPR-nr. og side.
c) Imprint af knoglemarvsbiopsi, ufikseret (4 objektglas fra hver side med mat felt mærket med patientinitialer, CPR-nr. og side (med blyant)).
d) Udstrygning af knoglemarvsaspirat, ufikseret (6 objektglas fra hver side med mat felt mærket med patientinitialer, CPR-nr. og side (med blyant)).
e) Knoglemarvskoagel, 2 ml fra hver side. Fikseres ved nedsprøjtning i formalinbæger (ikke spidsglas eller WR-glas) med tætsluttende låg mærket med navn, CPR-nr. og side.
f) Udstrygningspræparater pakkes i plasticcontainere.
Knoglemarvsbiopsier og knoglemarvskoagel pakkes i separat og lukket plastpose. Låg til formalinbægre skal være tætsluttende, idet formalindampe ødelægger udstrygningspræparaterne. Husk navn og CPR-nr. for hver formalinbeholder.
Alt materialet sendes i lukket forsendelseskuvert til patologiafdelingen, afsnit 5441.
Materiale kan sendes mandag - torsdag, kl. 8 - 15.30 samt fredag kl. 8 - 15. Prøver taget uden for disse tider opbevares i køleskab og sendes førstkommende arbejdsdag tidligt om morgenen.
Hastemarve. Ønskes hastebeskrivelse af knoglemarv eller perifert blod, skal dette angives ("haste") på rekvisition i OPUS. Svar vil da oftest kunne foreligge inden for 1 time fra, at præparatet er modtaget i patologiafdelingen.
Sene biopsier skal meldes til patologiafdelingen (tlf. 5174) for at sikre modtagelse.
Vedrørende rekvisition af biopsibægre, låg, rekvisitionssedler etc. - se RH laboratorievejledning.
2. Klinisk-biokemisk afdeling, afsnit 4113 (til molekylær diagnostik)
a) Unilateral knoglemarvsaspirat
0,5 ml knoglemarv i EDTA-glas, glasset vendes og sættes i isvand umiddelbart efter prøvetagning.
b) Blodprøve
5 - 10 ml i EDTA-glas der vendes og bevaresi isvand. Prøverne skal ledsages af Klinisk-kemisk afdelingens følgeseddel til "onkogenetisk diagnostik" udfyldt med patientens navn, CPR-nr., prøvedato, diagnose mistanke, rekvirerende afdeling og læge. Prøverne afhentes straks efter prøvetagning. Aftales dagen før med laborant på 4113, tel. ###TELEFON###.
3. Kromosomlaboratoriet (kun ved mistanke om neuroblastom)
3 ml knoglemarvsaspirat i steril dyrkningsflaske med medium. Blandes forsigtigt (må ikke vendes eller rystes).
Prøver sendes med piccoline til Hæmatologisk/onkologisk Kromosomlaboratorium, afsnit 4052, RH. Prøverne skal være laboratoriet i hænde inden kl. 13. Senere prøve kan kun modtages efter særlig aftale. Uden for dagarbejdstid opbevares prøver i afdelingen ved stuetemperatur og sendes næstfølgende morgen til laboratoriet. Prøver, der p.gr.a. weekend/helligdage henstår mere end 1 døgn, skal opbevares i køleskab.
Prøver skal ledsages af kromosomlaboratoriets grønne følgeseddel mærket med navn, CPR-nr., prøvedato, rekvirerende afdeling samt "diagnosemistanke (neuroblastom, sarcom, m.m.)".
Dyrkningsflasker med medium rekvireres fra kromosomlaboratoriet, tlf. 5683. Flaskerne er datomærkede og må højst være 1 uge gamle.
Der henvises i øvrigt til kromosomlaboratoriets instruks (se bagside af grøn rekvisitionsseddel). Prøverne vil almindeligvis kun blive analyseret hvis dette aftales telefonisk.
NB: Knoglemarvsprøver 1.og 2. sendes altid, prøver 3 kun ved mistanke om neuroblastom. Ved efterfølgende undersøgelser sendes prøve 1.
B. BIOPSI AF TUMOR/LYMFEKNUDE/METASTASE
Ved tumorfjernelse sendes hele tumoren ufikseret til patologiafdelingen, der sørger for forsendelse af relevante prøver til andre laboratorier.
OBS:ved mistanke om lymfom sendes iht lymfom instruks
Ved tumorbiopsi, samt lymfeknudebiopsi eller biopsi af metastase, sendes tumorvæv til:
- Patologiafdeling
Rekvisition udfyldes i OPUS som kladde. Der vælges ”haste” og udfyldes info om diagnosen. GEM kladden.
Der sendes: Ufikseret biopsi (gerne flere) , tørt i sterilt glas (m.h.p. imprints og nedfrysning)
Husk stregkode, navn og cpr-nr. for hver beholder.
Alt materialet bringes straks i lukket forsendelseskuvert til patologiafdelingen, afsnit 5441.
Materiale modtages mandag - torsdag, kl. 8 - 15.30 samt fredag kl. 8 - 15. Patologiafdelingen aviseres helst dagen før biopsitagningen pr fax til ###TELEFON### eller inden prøvetagningen til DECT ###TELEFON###.
Sene biopsier skal meldes til patologiafdelingen (tlf. ###TELEFON###) for at sikre modtagelse.
Evt. kontaktes: overlæge ###NAVN###, lokal 5390, m.h.p. modtagelse af tumorvæv til nedfrysning.
Såfremt der ikke foreligger nogen aftale med patologiafdelingen om sen modtagelse af prøverne, fikseres alle prøverne i formalin.
Vedrørende rekvisition af biopsibægre, låg, rekvisitionssedler etc. - se RH laboratorievejledning.
2. Klinisk biokemisk afdeling, afsnit 4113 (til molekylær diagnostik)
Ufikseret tumorvæv i sterilt glas på is/isvand.
Prøverne skal ledsages af Klinisk-kemisk afdelingens følgeseddel til "onkogenetisk diagnostik" udfyldt med patientens navn, CPR-nr., prøvedato, diagnosemistanke, rekvirerende afdeling og læge.
Prøverne afhentes straks efter prøvetagning. Aftales dagen før med tel. ###TELEFON###, ###TELEFON###
3. Vævstypelaboratoriet, afsnit 7631, ved mistanke om lymfom
- se lymfominstruks
C. LUMBALPUNKTUR
Diagnostisk lumbalpunktur m.h.p. forekomst af tumorceller i spinalvæsken gennemføres kun ved parameningeal rhabdomyosarkom. Der gives IKKE nogen form for intraspinal behandling.
Spinalvæsken sendes til:
a) 1 ml til Klinisk-Biokemisk afdeling til celletal, protein, glukose. LABKA-pakke.
b) 1 ml til Patologiafdelingen. Rekvisition i OPUs som kladde. Materialet sendes i lukket forsendelseskuvert til Patologiafdelingen, afsnit 5441. Materialet kan sendes mandag til torsdag, kl. 8 - 15.30, samt fredag kl. 8 - 15.00. Prøver taget uden for disse tider opbevares i køleskab og sendes førstkommende arbejdsdag tidligt om morgenen.
c) 1 ml til Klinisk-Mikrobiologisk afdeling, hvis der er feber og/eller andre holdepunkter for intrakraniel infektion.
II. BETINGELSER FOR START AF KEMOTERAPI
Behandling kan startes, hvis/når:
- Diagnosen er sikret på Afdeling for Børn og Unge og Patologiafdeling, RH (uanset om patienten har fået gennemført biopsi/punktur andet sted).
Histologiske præparater fra anden afdeling skal rekvireres og følge med patienten ved indlæggelsen på RH. Præparaterne sendes til beskrivelse på Patologiafdelingen. Skal ledsages af rekvisition, der udfyldes med prøvematerialets art (tumor, marv, lymfeknude, m.v.), patientnavn, CPR-nr., prøvedato, rekvirent (navn + afdeling/afsnit) samt kopi af patologibeskrivelsen fra henvisende afdeling.
- Patienten er velhydreret og uden tumorlyse eller i behandling herfor. Se ”tumorlyse instruks” . Tumorlyse syndrom Hyperurikæmi.
Ved betydelig tumorbyrde, væskeindgift de første to behandlingsdøgn minimum 3000 ml/m²/døgn. Patienten vejes og der føres væskeskema. Ved diurese <600 ml/m2/6 timer, gives furosemid 0,5 – 1,0 mg/kg, maks 20 mg/dosis.
CAVE overhydrering. Risiko herfor er særlig stor hos spæde samt hos patienter med nyreinsufficiens, oftest på grund af afløbshindring, sjældnere urat nefropati.
Hvis patientens se-urat koncentration er > 0,50 mmol/l (hyperurikæmi) udskydes behandling indtil denne komplikation er under kontrol - se nedenfor.
- Patienten ikke har nyreinsufficiens.
Forhøjet se-carbamid og forhøjet se-creatinin forekommer hyppigst sammen med hyperurikæmi, men kan desuden forekomme ved nyretumor eller på grund af afløbshindring betinget af tumorkompression. Behandling af nyreinsufficiens betinget af tumorkompression er kemoterapi, der skal indledes i reduceret dosis (konfereres) for at undgå betydelig tumorlyse med yderligere nyrebelastning.
- Patienten ikke har leverinsufficiens.
Ved mistanke om leverinsufficiens (f.eks. ikterus) bør behandling ikke indledes, før alle leverparametre foreligger. Er der mistanke om leverinsufficiens, skal der konfereres vedr. reduktion af initiale cytostatica doser.
- Patienten ikke har morbilli- eller varicelinfektion.
Øvrige cytostatiske behandling bør almindeligvis udskydes, til de akutte symptomer (feber/exanthem) er i regression. Ved variceller/zoster kan kemoterapi indledes efter 2-3 dages behandling med aciclovir i.v. Se varicel-zoster instruks: Varicel og herpes zoster infektioner hos immuninkompetente børn: forebyggelse, diagnostik og behandling.
- Patienten ikke har ubehandlet sepsis eller anden alvorlig ubehandlet infektion.
Ved mistanke om sepsis og/eller anden alvorlig infektion skal der dyrkes fra svælg, urin, blod samt andre mistænkte infektionsfoci (bakterier, svampe). Desuden tages røntgen af thorax samt, ved mistanke om abdominal focus, UL-scanning af abdomen.
Straks efter dyrkninger er gennemført, indledes bredspektret antibiotisk behandling. Se "Feber hos immunsupprimerede børn": Febrilia hos immunsupprimerede børn.
Sepsis og/eller anden alvorlig infektion skal være under kontrol og være behandlet i mindst 1 døgn, før cytostatisk behandling indledes.
Andre infektioner (f.eks. otitis media eller tonsillitis) skal behandles intensivt, men hindrer ikke indledning af kemoterapi.
- Patienten har velfungerende centralt venekateter.
Hos børn med dissemineret sygdom overvejes anlæggelse af dobbeltløbet kateter (Kimal) a.h.t. evt. senere stamcelle autotransplantation (konfereres).
- Anlæggelse af blærekateter hos småbørn og ved mistanke om dårlig blæretømning/
infravesikal afløbshindring.
III. EVALUERING UNDER BEHANDLING
Tidspunkt for evaluering og sammensætning af undersøgelser vil afhænge af behandlingsplan/-protokol og fremgå af behandlingsskema/evt. konferencebeslutningsnotat. Disse undersøgelser kan oftest planlægges og bestilles i god tid. Dette er i særlig grad nødvendigt for billeddiagnostiske undersøgelser af børn, der kræver generel anæstesi. Se "Undersøgelser".
Evalueringsknoglemarvsundersøgelse og specielle blodprøver sendes på samme måde som ved diagnosetidspunktet, se ovenfor
IV. OPFØLGNING/KONTROL EFTER AFSLUTTET BEHANDLING
Følger rekommandationer fra de forskellige internationale behandlingsprotokoller. Evt. individuelle aftaler vil fremgå af konferencebeslutningsnotat.
KATEKOLAMINER: VMA/HVA, urinudskillelse
Metode:
Koncentrationen af vanilin mandelsyre (VMA) og homovanilinmandelsyre (HVA) måles ved anvendelse af HPLC (Højtryks kromatografi). Metoden kan forstyrres ved udskillelse af produkter med samme molekylærvægt som VMA eller HVA. Der er til gengæld ikke længere behov for speciel diæt før urinprøvetagningen. Udskillelsen af VMA og HVA i urinen varierer i løbet af døgnet parallel med udskillelsen af creatinin. Man kan således korrigere for døgnvariationen ved at udregne et ratio mellem VMA eller HVA koncentrationen og creatinin koncentrationen i urinen (VMA:creatinin eller HVA:creatinin).
Prøvetagningen:
En urinprøve i sterilt spidsglas til Klinisk Biokemisk laboratorium 3011, ledsages af PTB Labka pakke HO-VMA-HVA.
Normalværdier for VMA hos børn fra 0-15 år udregnet i mikromol/mmol creatinin.*
###TABEL_1###
Normalværdier for HMA hos børn fra 0-15 år, udregnet i mikromol/mmol creatinin.*
###TABEL_2###
* p.g.a. det lave antal børn i hver gruppe kan værdier optil mean+ 2 s.d. evt. + 3 s.d. være normale.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
US.soltum2013.docUS.KnogleTumor2013.docbiopsi og knmarv.sol.tum.2013.docalfa foetoprotein-normale værdier.docx