Formålet med et transitionsforløb er at øge sygdomsforståelse, egenomsorg og handlekompetence hos den unge samt understøtte at den unge og forældrene er forberedt på overgangen til voksenregi inkl. almen praksis.
Transition er en proces, der involverer en forberedelsesfase i pædiatrisk afdeling, selve overgangen, samt velkomst og implementeringsfase/”onboarding” i voksenafdeling.
Nøgleelementerne i et transitionsforløb er:
Fortsat transition efter overgang til voksenafdeling
Plejeansvarlig sygeplejerske (PAS) og Patientansvarlig læge (PAL)
Split visit
Årskontrol
Et af de årlige 4 besøg er en årskontrol af 1,5 times varighed ved PAS/PAL fordelt på
Sekretær står for bookning af årskontrol omkring patientens fødselsmåned på PAL liste og sender besked til PAS med information om dato og tidspunkt
Tjekliste årskontrol - læge:
Tjekliste årskontrol - kontaktsygeplejerske:
Tjekliste årskontrol - Fysioterapeut:
Henvisning
Samarbejde
Dokumentation
Årskontrol dokumenteres via smartphrase hhv. 5003WPCDÅRSKONTROLLÆGE og 5003WPCDÅRSKONTROLSPL og 5003WPCDÅRSKONTROLFYS som notattypen hhv. ’resume’(læge) og ’samtalenotat’(sygeplejerske).
PCD diagnostik dokumenteres i SP via ’Pæd specialer/lunge/diagnostik’ fanen.
Transitionsforløb kan dokumenteres og følges i SP via ’Pæd Specialer/ung’ fanen, hvor der bl.a. ligger parathedslister, den egne unges mål, registrering af tilbud i transitionsfasen, registrering af split visits og andre redskaber til at støtte transitionsforløb.
Overgang (transfer)
Ved 2. sidste besøg inden overgang til voksenafdelingen besøger patient og evt. forældre voksenafdelingen med kontaktsygeplejersken og booker tid til 1. besøg i afdelingen.
Ved behov, fx sårbare unge/familier, arrangeres fælles overgangskonsultation med deltagelse af personale fra både infektionsmedicinsk og pædiatrisk afdeling.