Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner

Vurdering af behov for overflytning til højt specialiseret afdeling

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

Denne vejledning er udarbejdet med henblik på at optimere behandling af børn og unge i alderen 1 måned – 18 år, med begyndende eller fulminant nyresvigt.

Formålet er at vejlede i initial behandling, og til vurdering af hvornår barnet bør overflyttes til højt specialiseret enhed.

Målgruppen er læger og sygeplejersker i børne- og unge-afdelinger, somatiske børnemodtagelser og andre afdelinger der behandler børn i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Afgrænsning

Dokumentet omfatter ikke nyresvigt i neonatal-perioden.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker i BUK på Rigshospitalet, der arbejder med børn og unge med nyresygdomme

Tilbage til top

Definitioner

Definition:

AKI – Acute Kidney Injury

Defineres ved en opfyldelse af én af nedenstående krav:

Stigning i p-kreatinin på mere end 26 μmol/L i løbet af 48 timer, eller
Stigning i p-kreatinin på 50% eller mere indenfor 7 døgn fra udgangsværdi, der opfattes som patientens habituelle kreatinin niveau, eller
Urinproduktion trods relevant terapi på under 0,5ml/kg/time gennem de seneste 8 timer.
Et fald i eGFR på 25% eller mere, indenfor 7 døgn.

###TABEL_1###

* Reference: pRIFLE, Kidney International 2007, 1028-1035

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hyppige årsag til AKI hos børn

Særlig risiko og opmærksomhed; for børn der er nyretransplanterede, medfødte misdannelser, arvelige sygdomme og akut forværring ved kronisk nyresvigt

###TABEL_2###

Undersøgelser og monitorering

SAT overvågning
Skop/EKG-overvågning
Daglig vægt min. x 2
Højde
Blodtryk minimum x 3/døgn
Stort Væske og Vandladings-Skema (VVS)
Opgørelse af væskebalance minimum hver 6. time
Vurder evt. % overhydrering/dehydrering [(nuværende vægt- tørvægt)/tørvægt x 100 = %]
PVK - hvis AKI er konstateret
UL af nyrer og urinveje; akut ved mistanke om afløbshindring og/eller makroskopisk hæmaturi. Aflastning indenfor 12 timer anbefales gennemført ved obstruktion.

###TABEL_3###

Cave:

Aminoglykosid

NSAID, herunder bonyl

ACE-hæmmere

Kalium-holdige væsker og mad (frugt i enhver form)

Kontrastunderøgelse (ved akut behov for kontrastundersøgelse, konferer med pædiatrisk nefrolog)

Medicinjusteringer:

Skal gøres, svarende til nyrefunktion.

Brug gerne UpToDate; pediatric drug information, hvor der også findes tabel over nefrotoxiner.

Behandlingsmål:

Diurese og væskebalance:

Vurderes ved hjælp af blevejning hos inkontinente, potte/kolbe/texas-hat hos kontinente.

Diureser:

Sigtes mod gennemsnitlig diurese svarende til > 2ml/kg/time
bedømt over 6 timer.

Ved insufficient diurese (< 0,5ml/kg/time):

- blærescanning efter forsøg på spontan vandladning

- overvej anlægges af KAD til monitorering af timediurese

- Furosemid gives, se grænseskema (husk vurdering af effekt, da det kan være nefrotoxisk)

Væskerestriktion:

Der stiles overordnet mod nulbalance efter patienten er normohydreret (ind- og udgift skal gå i nul). Opgøres vha. VVS (væske vandladnings skema) og daglig vægt. Vurder % over-/under-hydrering i forhold til tørvægt [(nuværende vægt- tørvægt)/tørvægt x 100 = %].

Der kan ved AKI være vigende diureser, som kan udvikle sig til anuri. Sjældent kan der ses polyuri. Derfor skal der tages stilling til væskebalance og væskerestriktion minimum 2 x dagligt, nogle gange flere gange dagligt.

Anuri, risko for overhydrering, derfor væskerestriktion svarende til perspiratio/insensibilis 10ml/kg/døgn (det usynlige væsketab).
Vigende diureser/oliguri (< 0,5ml/kg/time), risiko for overhydrering, væskerestriktion svarende til udgift (diurese + perspiratio/ insensibilis + evt diarré/opkast).
Polyuri, risiko for dehydrering og forværring af nyresvigt, derfor ingen væskerestriktion. Det kan være nødvendigt med væsketilskud.

Beregning af væskebalance, se bilag 2.

Vurdering af behov for overflytning til højt specialiseret enhed

Konferer med pædiatrisk nefrolog, lokalt – og ved behov kan viderekonfereres med pædiatrisk nefrolog RH i dagstid ###TELEFON###, eller pædiatrisk bagvagt RH ###TELEFON###.

Kriterier for overflytning:

Manglende respons trods relevant igangsat terapi – særligt mhp. hypertension, overhydrering og hyperkaliæmi
Metabolisk acidose, pH <7,2
Patient med kendt kronisk nyreinsufficiens, der oplever akut forværring
Akut nyrefunktionsnedsættelse hos nyretransplanteret
Ved mistanke om forgiftning som årsag til nyresvigt
Ved komplikationer til uræmi (fx pericarditis, lungeødem eller encephalopati)

Monitorering og behandling efter modtagelse på højt specialiseret afdeling Rigshospitalet

Monitorering og undersøgelser

- PEWS x 6 dgl.

- BT x 6 dgl.

- Vægt x 2 dgl.

- Temp. SAT og EKG-overvågning ved ankomst

- IV-adgang, overvej PICC-line (Periferally Inserted Central Catheter)

- Væske Vandladnings Skema (VVS)

- Diureser, gøres op hver 3. time

- Anlæggelse af KAD, snarest muligt

- Væskebalance gøres op min. x 2 dgl.

- Rtg thorax ved mistanke om lungeødem

- EKKO, overvejes ved cirkulatorisk svigt (særligt obs hypotension) eller svær hypertenison

Blodprøver:

Hgb, leuko + diff, CRP, trombo, karbamid, kreatinin, eGFR, Na, K, Ca-ion, syrebase, fosfat, urat, albumin, ALAT, bas. fosfatase, jern, MCV, ferritin, transferrin, reticulocytter, LDH & PTH, BAS-test. Zn/14. dag. Se bilag 1

Ved obs HUS: ADAMTS13, perifert udstryg til hæmatologer obs scistocytter, VTEC-ab, DAT, lipase, troponin T/I, proBNP, bili.

**Fraktioneret Na udskillelse:

Overvej beregning af fraktioneret Na-udskillelse, vha. se-krea, se-Na, u-Na & u-crea.

Hvis fraktioneret Na udskillelses-ratio er < 1%, indikere det præ-renal årsag.

Link til beregner UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/calculator-fractional-excretion-of-sodium-si-units?topicRef=7219&source=see_link (obs enheder)

Link til hjemmeside der kan beregne; https://www.mdcalc.com/fractional-excretion-sodium-fena (obs. enheder).

Urin-undersøgelse:

Stix, D+R & spoturin til albumin/kreatinin + u-natrium, u-kreatinin

Afføring:

Diarré-udredning, skriv “obs HUS” i henvisning, hvis dette mistænkes

Grænseskema og forslag til medicin-dosering

###TABEL_4###

Komplikation ved AKI:

Pericarditis
Encefalopati
Kramper
Overhydrering og lungeødem
Forgiftning, medicin toxicitet (se afsnittet cave)

Indikationer for akut hæmodialyse:

Indikationerne kan være absolutte eller relative. Ordination af akut dialyse konfereres med pædiatrisk nefrolog og voksen-nefrologisk bagvagt (5-1014)

Indikationer:

Intraktabel hyperkaliæmi, plasmakalium > 6-7 mmol/l
Anuri eller svær oliguri i mere end 1-2 døgn
Lungeødem eller svær lungestase, hvor konservativ behandling ikke har tilstrækkelig effekt.
Uræmisk pericarditis
Svær metabolisk acidose ph < 7,2
Svære uræmiske symptomer
Progredierende nyreinsufficiens med P-karbamid > 40 mmol/l
Svær hyperfosfatæmi i kombination med acidose og hypocalciæmi

Visse tilfælde med forgiftninger, hyperammoniumæmi eller lactatacidose.

Praktik og organisering ved behov for akut hæmodialyse:

Longline er oftest at foretrække som IV-adgang, da der tages mange blodprøver
Dialyse-katetre anlægges af JMC, men leveres fra afd. P/Nyresygdomme, afsnit 2133. Skal være et akut-rør, ikke tunneleret (fra afd. P, ring P-BV 5-1014)Dialyse-enhed DECT 5-2808 (dagtid)
Væsketræk vurderes fælles af pædiater og voksen-nefrolog (afd. P).
Dialyse-ordinationen varetages af afd. P.

Link til VIP – akut hæmodialyse (rigshospitalet) Hæmodialyse akut