JACIE børn: Primær Immundefekt (Kap. 14)

At være vejledende ved den primære håndtering af patienter, der mistænkes for primær immundefekt. Kun de mest alvorlige samt hyppigste immundefekt-tilstande berøres i denne VIP.

Der henvises til hæftet ”Retningslinier for diagnostik og behandling af primær immundefekt”, som aktuelt er under revision

Se: retningslinier-for-diagnostik-og-behandling-af-primaer-immundefekt.pdf

Tilbage til top

2.1 Indhold

a)     Udredning

b)     Svær kombineret immundefekt (SCID)

c)      Hæmofagocyterende lymfohistiocytose (HLH) og makrofag-aktiverings-syndrom (MAS)

d)     Hypogammaglobulinæmi

e)     Komplementdefekter

f)     Mannan bindende lektin (MBL) mangeltilstande

g)     Neutropeni

 

a) Udredning

Udredning bør overvejes ved et eller flere af nedenstående advarselstegn:

1) > 6 sikre otitis tilfælde/år eller komplikationer såsom kronisk perforation eller mastoiditis

2) > 2 sinuitistilfælde/år

3) Infektioner som ikke responderer på relevant antibiotisk behandling

4) Svære pneumonier eller hyppigt recidiverende nedre luftvejsinfektioner

5) Dårlig trivsel hos børn med mange infektioner

6) Kroniske oral eller kutan candidiasis

7) Infektioner med usædvanligt forløb, herunder svært forløb af bakterielle og virale infektioner samt opportunistiske infektioner

8) Invasiv infektion som fx organabsces, meningitis, sepsis eller osteomyelitis

9) Kendt primær immundefekt i familien

 

Vuggestuebørn med hyppige ukomplicerede øvre luftvejsinfektioner skal ikke udredes for primær immundefekt medmindre et eller flere af ovenstående faresignaler identificeres.

 

Første trin i udredning for primær immundefekt er

1) Blodprøver: Hæmoglobin, reticulocytter, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, Na+, K+, CRP, ALAT, basisk fosfatase, LDH, carbamid, kreatinin, s-albumin, immunglobuliner (IgM, IgG, IgA, IgE).

Afvent i første omgang med at undersøge IgG subklasser (IgG1-4) samt yderligere lymfocyt subtyper (T, B, NK celler) og funktiontests til ovenstående haves.

IgG subklasser (IgG1-4) kan være nedsatte indtil omkring 6-7 års alderen, hvorfor undersøgelse af disse primært anbefales efter samråd med TXID-læge.

2) Rtg. af thorax

3) Evt. dokumentation af infektionshyppighed i infektionsdagbog

 

Hvis ovenstående er abnormt og/eller der dokumenteres øget infektionstilbøjelighed kan videreudredning for primær immundefekt være indiceret. Videreudredning og behandling bør konfereres med TXID-læge.

 

b) Svær kombineret immundefekt (SCID)

Er karakteriseret ved fravær af T celler samt evt. B og/eller NK celler. Paraklinisk kan ses lymfopeni (< 0,5 mia/L) og evt. mangel på immunglobuliner. Videreafklaring fås ved at lave T, B og NK celle-tælling samt måling af recent thymic emigrants (Vævstypelaboratoriet). Endelig diagnose stilles ved supplerende molekylærbiologiske og genetiske undersøgelser (Vævstypelaboratoriet eller Klinisk Genetisk Afdeling). Der er tale om en livstruende tilstand, hvor patienten skal højisoleres (beskyttelsesisolation C), i profylaktisk antibiotisk behandling og som regel substitueres med immunglobuliner. Kurative behandling er allogen stamcelletransplantation eller genterapi. Skal konfereres akut med TXID-læge.

Efter 1/2-2020 identificeres de fleste patienter med SCID via det nationale neonatal screenings program på PKU kort. Mangel på T celler mistænkes ved lav sreeningsmarkør/TREC. Der tages kontakt fra SSI til TXID, der følger nationale handlingsplan i tilfælde af SCID screeings positivs barn.

 

c) Hæmofagocyterende lymfohistiocytose (HLH) og makrofag-aktiverings-syndrom (MAS)

HLH er karakteriseret ved ukontrolleret proliferation af makrofager i diverse organer medfølgende feber, hepatosplenomegali, adenit, udslæt, knoglemarvspåvirkning og evt. encephalit-lignende symptomer. Sygdommen findes i en primær genetisk form samt i en sekundær form der oftest udløses af viral infektion. MAS er en komplikation til kroniske reumatologiske sygdomme (især juvenil idiopatisk arthritis) der patofysiologisk ligner HLH.

Paraklinisk ses bi-/tripeni, stærkt forhøjet ferritin (ofte > 5-10.000 mikrog/L), forhøjet triglycerid og levertal, samt fald af fibrinogen. Diagnosen stilles udfra nævnte parakliniske fund, kombineret med biopsi visende erytrocytfagocyterende lymfohistiocytose (kan langt fra altid påvises) samt supplerende molekylærbiologiske og genetiske undersøgelse. Der er tale om en livstruende tilstand, hvor patienten udover symptomatologisk behandling skal behandles med kemoterapi/immunsuppressiva/steroid for at hæmme den ukontrollerbare makrofag-aktivitet. Endelige behandling kan være allogen stamcelletransplantation. Bør konfereres akut med BAL/TXID-læge.

JACIE børn: Hæmatofagocyterende Lymfohistiocytosis (HLH) (Kap.9)

 

d) Hypogammaglobulinæmi

Mangel på eller lave titre af en eller flere immunglobulinklasser eller subklasser. Der kan være indikation for substitutionsbehandling med immunglobulin, dog sjældent som akut behandling. Ved encefalitis symptomer hos barn med mistænkt agammaglobulinæmi (Brutons) skal bagvagt dog kontaktes, da der kan være indikation for akut substitutionsbehandling med immunglobulin.

 

e) Komplementdefekter

Konsekvensen af komplementdefekten beror på hvilken del af komplementsystemet der er defekt, men overordnet ses øget risiko for kapsulate bakterier ved nogle defekter (især C2, C5-C9 defekter) og/eller øget risiko for autoimmune sygdomme (især SLE) ved andre defekter (C1q, C4, C2 defekter).

Penicillin bør startes akut ved feber over 38° grundet den øgede infektionsrisiko. Patienterne skal vaccineres mod kapsulate bakterie infektioner, og nogle skal desuden i profylaktisk antibiotisk behandling. 

Der findes 2 sjældne, akutte, livstruende former for komplementdefekter:

1) Defekt af C1-esteraseinhibitor (C1-INH) medfører hereditært angioødem (HAE) visende sig ved intermitterende ødemer i hud og slimhinder medfølgende hævelser i huden, mavesmerter og evt. respiratoriske symptomer (inkl. larynxødem), som ikke responderer på behandling med adrenalin, steroid og antihistamin.

Behandlingen består af substitutionsbehandling med C1-INH (Berinert® 15-30 IE/kg) (se evt. doser og alternative behandlingsformer på www.ouh.dk – søg HAE). Alternativt kan i absolutte nødstilfælde i den akutte fase anvendes frisk frosset plasma. Patienterne medbringer i reglen selv nødmedicin, som kan anvendes akut, men ny medicin skal skaffes ved kontakt til Sygehusapoteket eller vagthavende farmaceut.

Disse patienter bør undgå ACE-hæmmere og østrogen.

2) Defekt af faktor H medfører atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) visende sig ved mikroangiopati, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og nyresvigt. Behandlingen består af væske, FFP og plasmaferese, samt evt immunregulerende behandling.

 

f) Mannanbindende lektin (MBL) mangeltilstande

MBL er en af de aktiverende dele af komplementsystemet. Oftest er børn med MBL mangeltilstande symptomfrie, da der findes alternative veje for aktivering af komplementsystemet.

Sjældent ses MBL mangel som årsag til hyppige luftvejs- og otitis media infektioner hos børn mellem ½ og 3 år, der i øvrigt er raske.

g) Neutropeni

Svær kongenit neutropeni (Kostmanns syndrom, neutrocytter under 0,2 x 10E9/L), cyklisk neutropeni (peni ca. hver 3. uge), autoimmun neutropeni (neutrocyt-antistoffer), samt kronisk idiopatisk neutropeni kan alle behandles med G-CSF.  Behandlingen er ikke akut indiceret. Fund af neutrocytter < 0,5-1,0 mia/L skal altid kontrolleres igen.

 

2.2 Støttebehandling til børn med primær og sekundær immundefekt

Se: JACIE børn: Støttebehandling til børn med primær og sekundær immundefekt.

Tilbage til top

Tilbage til top