3.1 Dokumentation, opbevaring af sagsmapper og personfølsomme data
- Dokumentation foregår elektronisk i henhold til gældende regler på Regionhovedstaden og Rigshospitalet.
- Patienter har mulighed for at tilgå sundhed.dk samt minsundhedsplatform.dk for at tilgå diverse oplysninger omkring deres forløb.
- Samtlige notater kan ses af hospitalsafsnit i Region Hovedstaden og Region Sjælland samt i den landsdækkende E-journal/sundhedsjournal.
- Efter indførelsen af SundhedsPlatformen (SP), findes der stadig dokumeter for læger og sygeplejersker, som skal scannes ind i den elektroniske journal, hvorfor der er behov for en patientmappe. På forsiden til patientmappen er beskrevet hvilke dokumenter der scannes ind i SP og under hvilke faneblade samt hvilke papirer der efterfølgende skal malkuleres.
- Sundhedsplatformen tilgåes af sundhedspersonale, der i forbindelse med deres ansættelse bliver oprettet i systemet med brugerID samt privat kode.
Link: Journalføring - vurdering og indhold
3.2 Patientens sagsmappe
Patientjournalen er delt i to dele.
- En grøn hængemappe som anvendes af visitationssekretær og transplantationskoordinatorer når patientforløbet planlægges. Den grønne hængemappe opbevares minimum tre år efter transplantation i skuffemodul på koordinatorgangen. Efter tre år scannes dokumenterne ind i den elektroniske patientjournal.
- Når patientforløbet starter oprettes én (1) patientmappe, der indeholder både lægefaglige og sygeplejefaglige papirer, som ikke findes i SP når patientforløbet starter og anvendes fremefter i transplantationsforløbet.
- Patienter hvor transplantationsforløbet stopper før patienten når til transplantation arkiveres dokumenter i grøn hængemappe og sættes i skuffe modul på gangen på afsnit 4042 - under udgået patienter.
- Dokumentation, opbevaring af patientjournaler og personfølsomme data foregår elektronisk og i henhold til gældende regler og krav fra Region Hovedstaden og lokalt fra Rigshospitalet.
3.3 Scanning af sagsmappe ved "afslutning" af patient
Sagsmapper fra 01-08-2015 og frem scannes ind i SP og makuleres efter de beskrevne retningslinjer, som findes på forsiden til sagsmappen. Det drejer sig om patientforløb, der:
- Udskrives efter forundersøgelse.
- Udskrives efter transplantation.
- Udskrives efter genindlæggelse.
- Efter ambulant besøg.
- Overflyttes til fremtidig kontrol på OUH, AUH eller egen læge.
- Helt afsluttes.
- Patienten er mors.
3.4 Opbevaring af sagsmapper
Sagsmapper opbevares i aflåst lokale på afsnit 4063, når patienten ikke er indlagt. Sagsmapper opbevares minimum 10 år efter sidste journalnotat.
3.5 Donors sagsmappe
Daghospitalet 4064 er ansvarlig for donors sagsmappe indtil donor skal høstes, hvor den så afleveres på TXID. Når donor udskrives lægge den til amb. sekretær som scanner den ind i SP og makulerer den efterfølgende.
3.6 Forskningsdata og kvalitetssikring
Hospitalsledelsens tilladelse til at autoriserede sundhedspersoner har fået tilladelse til at indhente helbredsoplysninger til kvalitetssikring og udvikling. Det er hospitalsledelsen, der sørger for at tilladelserne er tilgængelige ifm. kontrol og kvalitetssikring. Tilladelserne hentes ved ansættelse ved Chefsygeplejerske ###NAVN### fra Afdeling for Børn og Unge.
Patientdata - adgang til patientdata som led i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - UDEN patientens samtykke
3.7 Epikrise, brev til henvisende læge
Bør som minimum indeholde:
- Årsag til transplantation: diagnose og stadium.
- Konditionering: dosis og type kemoterapi, dosis TBI m.v.
- Donor: relation til patient (MRD/MUD), forligelighed (10/10 allel identisk, mismatch), køn, alder, ABO-type og CMV status, ikke andre personers cpr.
- Transplantat: knoglemarv/haplo/autolog/UCB
- Dato for transplantationen.
- GvH- profylakse.
- GvHD, grad og organinvolvering.
- Kort resume af forløbet, herunder væsentlige komplikationer, undersøgelser og behandling. Vigtige parakliniske undersøgelsesresultater (billeddiagnostik, laboratoriesvar etc.).
- Patientens tilstand ved udskrivelse.
- Oplysning om efterbehandling og efterkontrol, hvor det foregår og hvem der foretager denne, herunder evt. genoptræningsplan/ernæringsplan hvor relevant.
- Hvilken information der er givet til patienten (skriftligt udleveret materiale).
- Medicin ved udskrivelsen, afstemt i SP.
- Eventuelle socialmedicinske foranstaltninger (kontakt til skole el. lign.).
- Følgende passus kan indsættes: ”Allogent knoglemarvstransplanterede patienter er at betragte som funktionelt splenektomerede og har som følge heraf øget risiko for fulminant pneumokoksepsis. Penicillinbehandling bør derfor gives ved feber på 38 el. derover.
Sekretærer validerer behandlingskoder for sidste ambulante besøg.
4. Log-bøger
Logbog for skift af sterile brusehoveder føres af rengøringspersonale. Disse afleveres til Patientforløbskoordinator hver anden måned og scannes ind i lukket mappe på L:drevet.
Logbog for skift af HEPA-filters føres af KMT-servicemedarbejder (filterskift i forbindelse med klargøring til ISO C-stue). Disse afleveres til Patientforløbskoordinator hver anden måned og scannes ind i lukket mappe på L:drevet.
Logbog og rapporter for årlig service på flow planlægges og opbevares af Oversygeplejersken.
Logbøger/oversigt over alle større reparationer og ombygninger føres og gemmes af Oversygeplejersken i samarbejde med Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-Kvalitetskoordinatoren.
Alle logs opbevares iht. gældende dansk lov, dog i mindst 10 år.
4.1 Kvalitetsmanagement
Audits, kvartalsrapporter og årsrapporter opbevares på lukket L:drev.
5. Andet
- Scanning af journaldokumenter til Sundhedsplatformen:
Sletning i patientjournaler - principper og håndtering
- Se Rigshosiptalets intranet under IT. Tryk på Sundhedsplatformen - Manualer og vejledninger til Sundhedsplatformen - Manualer til Sundhedsplatformen - Fælæles manualer til SP - Scan dokumenter og importer filer, Region Hovedstaden.
Tilbage til top