JACIE børn: Nyrefunktions-påvirkning ved brug af CNI (Kap. 18).

Ved ændringsforslag og/ eller spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her!

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Fremgangsmåde
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. Formål

At beskrive nyrefunktionspåvirkning i forbindelse med allogen knoglemarvstransplantation eller ved skift af immunsuppresion. 

Tilbage til top

2. Målgrupper og anvendelsesområde

TXID læger med ansvar for behandling ifm nyrepåvirkning ved allogen HCT/SAA og skift af immunsuppresion fra calcineurinhæmmer.

Tilbage til top

3. Fremgangsmåde

3.1 Baggrund

Op mod 2/3 til 4/5 af børn får akut nyreinsufficiens (AKI) under HCT-forløbet, og svær nyrepåvirkning (stadie 3) som kan ses hos op til en 1/3 af patienterne er associeret til højere mortalitet. Nyrepåvirkningen kan være betinget af mange forskellige faktorer, primært konditionering (TBI, Fludarabin), CNI, BK-virus nephrit, SOS/VOD/TAM, nefrotoksisk medicin (især vancomycin, Ambisome og Codofovir) eller sepsis. Tubulær skade med tab af diverse elektrolytter og HCO3- ses ofte som følge af især kemoterapi og Foscarnet.

Nogle børn er formentlig genetisk disponerede til øget risiko for nyrepåvirkning ved brug af calcineurinhæmmer (CNI), yderligere har CNI et snævert terapeutisk interval med primære dosislimiterende toksicitet i form af nyrepåvirkning. CNI (sandimmun og tacrolimus) er imidlertid det bedste middel til forebyggelse af GvHD og historisk har vi en række patienter med betydende AKI som efter seponering af CNI har haft øget forekomst af GvHD, herunder bronchiolitis obliterans.

Der foreligger relativt sparsom litteratur på området, hvorfor indeværende instruks er baseret på lokale erfaringer og nedenstående referencer.

 

3.2 Definition

> 1,5 x forhøjet kreatinin inden dag 100 ELLER diurese < 0,5ml/kg/time over 6 timer. Bemærk at kreatinin således godt kan være indenfor normalt referenceinterval. AKI inddeles i Stadie 1 (krea >1,5x baseline), stadie 2 (>2-3x), stadie 3 (>3x eller dialyse).

 

3.3 Forebyggelse

Nyrefunktionen inden HCT afklares under forundersøgelsen ved EDTA clearance og samtidig Cystatin C-måling. I tilfælde af nedsat nyrefunktion justeres konditionering hvis muligt.

Yderligere forebyggelse foregår rutinemæssigt ved dels CAVE aminoglykosid dels ved sikring af høj filtration i glomeruli (højt væskebehov svt ca 125-140% af normalt behov, evt forceret diurese) samt daglig måling af kreatinin/karbamid samt se-CyA/se-Tacrolimus.

 

3.4 Behandling

Ved stigende kreatinin svarende til AKI stadie 1 uden anden forklaring på nyrepåvirkning gøres initialt følgende:

  1. Sikring at ordinerede væskebehov rent faktisk er opnået, obs store tab.
  2. Øge GFR ved at væskebehov med eks 20%, evt starte/øge diuretika.
  3. Overveje reduktion eller skift af øvrige medicin med evt potentiel nefrotoksicitet.
  4. Reducere Se-CyA om muligt.

Sideløbende gennemgåes medicinliste, herunder især se-vanco og div medicindoser justeres.

Såfremt der fortsat er uacceptabel nyrepåvirkning kan der skiftes IST. Denne beslutning er en konference beslutning og skal dokumenteres som sådan.

  1. Seponere Sandimmun eller Tacrolimus.
  2. Start prednisolon per os, oftest 1 mg/kg x 2.
  3. Start CellCept per os 15 mg/kg x 2 (se-MPA 1-3).
  4. Så snart se-kreatinin er normaliseret kan prednisolon reduceres gradvist mod 0,5 mg/kg evt lavere hvis lav risiko for GvhD.
  5. Senest 4 uger efter ophør af CNI startes Tacrolimus såfremt nyrefunktionen er normaliseret. Der stiles mod se-tacrolimus initialt omkring 5-8, senere 8-12 hvis høj risiko for GvHD og fortsat acceptabel nyrefunktion.
  6. Når se-tacrolimus er i niveau trappes CellCept og Prednisolon ud hurtigst muligt (som regel indenfor 2-3 uger).
  7. I hele forløbet skal der være særlig stor opmærksomhed på tegn på GvHD (LFU, behov for steroid creme, slimhindegener etc).

Tilbage til top

4. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

  1. T. Ileri et al, 2009: Prospective evaluation of acute and chronic renal failure in children following matched related donor hematopoietic stem cell transplantation. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-3046.2009.01182.x/full
  2. Didsbury MS et al, 2015: A systematic review of acute kidney injury in pediatric allogeneic hematopoietic stem cell recipients http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25963934
  3. Koh K-N et al, 2018: Acute kidney injury in pediatric patients receiving allogeneic hematopoietic cell transplantation: incidence, risk factors and outcomes. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29196074/

Tilbage til top