Ved ændringsforslag og eller spørgsmål kontakt Klinisk Sygeplejespecialist og JACIE-kvalitetskoordinator her!
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Bilag
1. Målgrupper og anvendelsesområde
Indikation og instruks for behandling med CAR T for læger i Afdelingen for Børn og Unge.
2. Definitioner
CART
Chimeric antigen receptor t-cells
ALL
Akut lymfoblastisk leukæmi
LD-kemoterapi
Lymfocyt depleterende kemoterapi
AT
Almen tilstand
3. Fremgangsmåde
3.1 Indikationer
Indikation og instruks for behandling med CART vil løbende blive justeret. Pr september 2023 er der til børnekohorten flg indikationer:
- Patienter med CD19-pos ALL i relaps efter HCT eller andet eller derover relaps efter kemoterapi alene eller primært refraktær sygdom er alle godkendte til kommerciel beh med Kymriah. Øvre aldersgrænse er 25 år.
- Patienter m CD19-pos ALL, beh i iht ALLTogether protocol i NIH HR (dvs alder ≥10 år eller WBC ≥50 v debut) OG MRD ≥10(-3) v dag 71 marv. Disse patienter kan indgå i CASSIOPEIA trial. Øvre aldersgrænse er 25 år. Studiet er på hold pr efterår 22 og status afventes .
- DAN-CART til patienter med r/r B-NHL.
I Cassiopeia protokollen er der en række eksklusionskriterier der er protokolspecifikke, ###NAVN### ###NAVN### er PI, ###NAVN### er co-investigator og kan være behjælpelig med afklaring af evt inklusion i studierne. Der anvendes Novartis’ produkt Kymriah/Tisagenlecleucel.
3.2 Henvisning og forsamtale
Patienterne henvises af henvisende pædiater til CART-behandling via KMT-sekretariatet via særlig CART-formular på hjemmesiden. TXID-læge visiterer og opretter visitationsnotat på vanlig vis mhp godkendelse på førstkommende visitmøde også ved evt studie patienter. Ved disse er den primære kontakt dog ofte til PI mhp screening inden henvisning via KMT-sekretariatet.
JACIE børn: Henvisning, visitation og planlægning - GMO (Kap.16)
JACIE børn: Forsamtale - GMO (Kap.16)
Forældre indkaldes af koordinatorerne til forsamtale med PAL og der gøres diverse forundersøgelser jvf forus skema og der vises rundt på afdelingen. Ved samtalen informeres om risiko for svigt af behandling med recidiv risiko, CRS, ICANS, protraheret cytopeni (>28 dage), infektioner, ved seksuelt aktive opmærksomhed på at undgå graviditet, desuden positiv HIV-test som følge af behandlingen, sekundær cancer (gr GMO) og virusmutation (RCL). Pt bør tilbydes deltagelse i studie af immunrekonstitution, specifikt samtykke ved ###NAVN###/###NAVN###.
For patienter i DAN-CART er flow jvf. protokol mens observation efter infusion følger standard observation efter Kymriah behandling.
3.3 Klargøring af patient
Afhængig af indikation for CART behandling vil der være forskellig håndtering af den initiale klargøring af patient og der vil være behov for meget tæt kommunikation med henvisende læger mhp timing af seneste kemoterapi, forsamtale, leukaferese, bridging behandling og forundersøgelse inden lymfodepleterende behandling og selve CART infusionen. Patient og forældre indkaldes ved KMT koordinatorer til forsamtale med PAL og sygeplejekoordinator jvf. forsamtale VIP.
17.3.2 Forsamtale før behandling med GMO celler
Ved samtalen informeres om risiko for svigt af behandling med recidiv risiko, CRS, ICANS, protraheret cytopeni (>28 dage), infektioner, ved seksuelt aktive opmærksomhed på at undgå graviditet desuden positiv HIV-test som følge af behandlingen, sekundær cancer (gr GMO) og virusmutation (RCL). Husk diverse samtykker jvf ovenstående VIP. Patienterne bør tilbydes deltagelse i studie af immunrekonstitution, specifik samtykke ved ###NAVN###/###NAVN###.
- Leukaferese: for at sikre optimal høst skal der til børn anlægges høstkateter (se VIP: Perifer stamcellehøst hos børn og unge) og der skal være sikret en wash out periode fra seneste kemoterapi. Pt. er der anbefaling om 4 uger fra PEG-Asparaginase og eks Clofarabin, 2 uger fra eks HDM og cytosar, 1 uge fra it-kemo og systemisk steroid. Stamcelle lab kan evt kontaktes INDEN pt er henvist jvf punkt 1 mhp at sikre et slot til høst. Kontakt til stamcelle lab skal ske via KMT-koordinatorer, i særlige tilfælde direkte læge til læge. Inden leukaferese afholdes forsamtale med forældre og evt barn og der udfyldes henvisningsskema til aferese i stamcellelab v TXID læge. Skemaet ligger i SP jvf henvisning til aferese.
VIP fra Afdelingen for Blodsygdomme: 17.2.2 Henvisning til etablering af aferese forløb før behandling med CAR-T/GMO-produkt).
Der stiles imod høst af 1.0 x 10(9) T-celler (CD3). Et CD3-tal i perifert blod >0,15 er ønskeligt men ikke nødvendigvis et krav inden høst. Blodbanken sørger selv for aftale med familien om høst dato. - Når høst dato kendes opretter koordinatorerne (kommerciel indikation) eller PI (v Novartis studie) pt i CellChainPro, det modul der holder tråd med CART produktets vej fra pt til høst til fryser til Novartis fabrik til fryser tilbage til RH. Der vil være en produktionstid på ca 4-5 uger, dvs infusion af CART-celler kan planlægges når Novartis har bekræftet produktionsslot og dermed afleveringstidspunkt på RH. Når denne dato foreligger, kan estimeret tidspunkt for infusion og forudgående LD-kemo planlægges ved PAL. I praksis går der 1-2 dage fra oprettelse i CellChain til estimeret returdato kendes. I ca 5%-10% af tilfældene lykkes det ikke at producere endeligt Kymriah produkt. I disse tilfælde vil en ny leukaferese være nødvendig. I sjældne tilfælde vil produktet være såkaldt out of specification, i så fald opfylder produktet ikke alle kvalitetskrav, men kan vælges udleveret uden betaling efter konference mellem CART ansvarlig læge og Novartis.
- Patienten kan straks efter høst genoptage behandling af primær sygdom, såkaldt bridging behandling. Denne behandling skal sikre at tumorload ikke er for højt på infusions tidspunktet, men også sikre at patienten er i god AT uden væsentlig organtoksicitet inkl neurotoksicitet. Denne del af processen er muligvis den mest vanskelige, idet behandlingen skal skræddersyes med skelen til tidligere behandling (effekt/toksicitet) og tidspunkt for mulig infusion. Behandlingen varetages af henvisende afdeling, i nær kommunikation med CART-center og ideelt set efter MDT-konference i NOPHO regi.
3.4 Lymfodepleterende kemoterapi
Patienten indlægges på afsnit 4063 dagen inden planlagt start på LD-kemoterapi. Såfremt WBC er over 1,0 x 10 (9)/l gives lymfodepleterende kemoterapi fra dag -7 til -4 mhp at sikre bedre proliferation af CART cellerne. Der gives Fludarabin 30 mg/m2 iv x 1 i 4 dage og cyclophosphamid 500 mg/m2 iv i 2 dage, i alt over 4 dage. Hydrering ca 1½-2 l/m2, der skal ikke gives mesna ej heller anvendes specifikt hydreringsskema. Der udfyldes tjekliste dagen inden start på LD-kemoterapi, vær særligt opmærksom på influenza/Corona test og graviditetstest. Se tjekliste for hhv. læger og sygeplejersker i nedenstående VIP'er:
JACIE børn: Sygeplejefaglig tjekliste CAR-T - GMO (Kap. 16)
3.5 Infusion af CART celler
Håndtering af cellerne foregår GMO-sikret og med særligt infusionssæt der passer til poserne. Optøning af celler iht vanlig praksis i øvrigt. Novartis leverer på forhånd dokumentation for indhold af CART-celler i produktet. I udgangspunktet skal hele det udleverede CART-produkt infunderes; i nogle tilfælde vil Novartis have tilbageholdt yderligere CART celler på produktionsstedet, celler der kan rekvireres senere ved behov eksempelvis ved ophør af B-celle aplasi eller stigende MRD inden 6 måneder fra infusion.
Stuegangsgående læge skal på infusionsdagen foretage obj undersøgelse mhp udelukke infektion og der skal foreligge normalt EKG fra samme dag (tages kl 8 jvf SP beh. plan).
Såfremt der er tegn på stigende sygdomsbyrde (obs progression/recidiv), eller ukontrolleret infektion eller positiv Influenzatest må der IKKE infunderes celler på grund af øget risiko for alvorlig CRS. I praksis er det baggrunden for at lægen skal sætte sidste kryds i checklisten inden infusionen kan sættes i gang.
Patienten forberedes inden infusion med panodil og kvalmestillende jvf selvstændig instruks. Der må IKKE gives binyrebarkhormon inden.
JACIE børn: Infusion af CAR-T - GMO (Kap.16)
3.6 Observation efter CART infusion
Patienten observeres de første timer for infusionsreaktion jvf infusions instruks (DMSO). Herefter for, tumorlyse, neutropen feber, CRS og ICANS samt sidenhen evt imun effektor associeret hæmofagocytose (HLH/MAS-lignende) syndrom.
De kommende 7-13 dage skal patienten derfor forblive indlagt mhp daglig blodprøvetagning og CRS/ICANS score, se separat instruks. Der skal minimum gøres CRS score x 2 i døgnet og ICANS x 1 i døgnet.
Efter 7-14 dage kan patienten udskrives såfremt hjemadresse er indenfor 2 timers afstand, alternativt til pt-hotel/McDonald indtil dag 28 hvor risikoen for CRS og især ICANS anses for minimal.
Evt infektion ligesom mulig tumorlyse monitoreres og behandles jvf almindelige retningslinjer.
JACIE børn: Cytokin-release syndrom - CRS - GMO (Kap. 16)
JACIE børn: Neurotoksisitet (ICANS) - GMO (Kap. 16)
3.7 Opfølgning efter behandling
Den efterfølgende ambulante opfølgning sigter imod at monitorere sygdomsaktivitet (MRD/billediagnostik), CART proliferation (B-celle aplasi v TBNK), bivirkninger (langvarig dvs > 28 dage cytopeni, forsinket CRS, ICANS), sekundær malignitet, andre patientspecifikke senfølger. Opfølgningen vil være individuelt sammensat afhængig af ovenstående, obs evt blodprøver til immunrekonstitution studie. Der gøres i udgangspunktet KM-us dag 30, 60, 90, 6, 9 og 12 mdr post CART. Der skal ikke gøres LBP, heller ikke selvom CART indikationen er CNS-recidiv.
3.8 Profylakse efter behandling
Patienten skal udskrives med
- Profylaktisk aciklovir 10 mg/kg x 3 el Zelitrex (+1 år) og Sulfotrim 10 mg/kg x 2 lø/sø (+6 mdr).
- Obs toxoplasmose.
- Immunglobulin substitution v se-IgG <4.
- Bestrålet blod indtil 1 år post infusion.
- Evt vaccinationer individuel stillingtagen.
- Vær opmærksom på evt post HCT årskontrol behov.
