JACIE børn: Autolog stamcelletransplantation (Kap.17)

Læger og sygeplejersker i HOT, der arbejder med børn og unge, der skal gennemgå en autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Tilbage til top

HOT
Hæmatologisk, Onkologisk og TXID

AHSCT
Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation er en procedure hvor patientens egne høstede stamceller reinfunderes til patienten efter myeloablativ kemoterapi. For maligne sygdomme er formålet med behandlingen konsolidering af remission eller yderligere reduktion af tumorbyrde ved indgift af højdosis kemoterapi uden at patienten er i vedvarende eller langvarig knoglemarvsaplasi efterfølgende – såkaldt autologous stem cell rescue.

AHSCT benyttes primært til behandling af visse solide maligne tumores (neuroblastom, lymfom, Ewing sarkom, osteogent sarkom og nefroblastom), men kan også komme på tale efter rejektion efter allogen HSCT af visse benigne hæmatologiske tilstande (Thalassæmi og Blackfan Diamond anæmi) mhp. genetablering af marvfunktion indtil ny allogen HSCT kan gennemføres.

I sjældne tilfælde kan autolog HSCT være kurativt ved benigne inflammatoriske tilstande.

Tilbage til top

3.1 Henvisning til AHSCT 

Patienten henvises af 2 omgange:

1) Foreløbig henvisning 

• Henvisende afdeling sender en mail til TXID-lægegruppe, afdelingssygeplejerske på 4063 og TXID autolog koordinator på 4063 med oplysning om barnets generelle data, (kort anamnese), diagnose og behandlingsplan frem til estimerede dato for høst af stamceller samt tentativ dato for opstart af konditionering. Første henvisning sker med henblik på pladsreservation i transplantationskalenderen ved den ugentlige TXID visitation. 
• OBS! Allerede nu sikres henvisning til socialrådgiver mht. kaution til logi og tabt arbejdsfortjeneste ifm. transplantaion. Denne oprettes af henvisende afdeling.  
• TXID autolog koordinator​​​​​​ sender accept for foreløbig henvisning via mail og i SP efter der er adviseret med TXID-læger. 

2) Endelig henvisning

• Endelig henvisning sendes umiddelbart efter høst af stamceller og før evt. sidste kemokur. I henvisningen skal der foreligge et resumé af sygehistorien herunder komplikationer til behandlingen. Der skal desuden oplyses hvilken protokol patienten behandles efter og forslag til optimalt tidspunkt for start af konditionering. Før endelig henvisning kan accepteres skal der foreligge en frisk EDTA-clearence, rgt. Thorax/LFU og EKKO (< 30 dage gammel inden transplantation).
• Det påhviler desuden henvisende afdeling at sikre, at pt. har et velfungerende 2-løbet tunneleret CVK (port-a-cath kan beholdes, men benyttes ikke under AHSCT). 
• Endelig henvisning med ovenstående information skrives som resumé notat i SP og ovenstående personer adviseres om henvisning via mail. TXID autolog koordinator er ansvarlig for mailliste. Pt. er ###NAVN### TXID autolog koordinator.   
• OBS! Hvis patienten mod forventning ikke bliver klar til planlagte tidspunkt herunder hvis stamcellehøst mislykkedes, informeres ovennævnte gruppe så hurtigt som muligt via mail. 
• TXID autolog koordinator​​​​​​ sender accept for endelig henvisning via mail og i SP efter det er godkendt af TXID-læger. 

 

---

Fertilitetsbevarende foranstaltninger

Stillingstagen, patientinformation samt udførelse af fertilitetsbevarende foranstaltninger påhviler henvisende afd. og skal være udført minimum 4 uger før opstart af højdosis kemoterapi forud for reinfusion af autologe stamceller. Forbehandling med højdosis alkylerende kemoterapi (Busulfan, Melphalan og Thiotepa) medfører en betydelig risiko for infertilitet. Kvindelige patienter der behandles med højdosis alkylerende kemoterapi bør derfor tilbydes cryopræservation af ovarievæv og for pubertale drenge sæddeponering. 

---

 

3.2 Behandlingsansvar

Behandlingsansvaret (BAL) for patienten overtages først af TXID-læge på tjeklistedagen og går tilbage til henvisende afdeling når patienten udskrives efter proceduren er gennemført. Den patientansvarlige læge er fortsat fra henvisende afdeling. Det er TXID-lægens eget ansvar at registre sig som BAL i SP.

Se Autolog HSCT Planlægning og Oversigt_vers. 5.pdf► Udfyldes af TXID. 

 

3.3 Høst af stamceller

Planlægning af stamcellehøst og sikring af et acceptabelt graftcelletal påhviler den henvisende afdeling i samarbejde med Blodbanken.

Stamceller med evne til genetablering af alle tre af blodets celle linjer kan høstes på to forskellige måder:

1. Høst af perifere stamceller (PBSC)
2. Høst af knoglemarv  

 

3.3.1 Høst af perifere stamceller

Anvendelse af PBSC har efterhånden helt erstattet knoglemarv som stamcelleprodukt ifm. AHSCT.

Antallet af PBSC kan forøges betydeligt på to (tre) måder:

1. Induktion af cytopeni med kemoterapi, hvorefter der i forbindelse med rekonstitutionsfasen fremkommer et øget antal stamceller i blodet.
2. Behandling med vækstfaktorer granulocyt stimulerende faktor (G-CSF), evt. i kombi. med Plerixafor.
3. Hvis de to metoder kombineres, øges antallet af stamceller betydeligt.

I forbindelse med perifer stamcellehøst hos raske er det tilstrækkeligt at inducere stamcellerne ved hjælp af G-CSF alene, men på grund af det reducerede antal stamceller i knoglemarven hos patienter under pågående kemo- og/eller stråleterapi er det være nødvendigt at anvende såvel kemoterapi som G-CSF til induktion af stamceller.

Tidspunktet for perifer stamcellehøst varierer fra sygdom til sygdom og bør følge den aktuelle behandlingsprotokol. Høsten kan foretages så snart knoglemarven er konstateret fri for tumorceller. I de fleste protokoller vil høsten foretages umiddelbart efter en planlagt kemoserie ved opstart af G-CSF dagen efter kemoserien er afsluttet.

For nærmere beskrivelse af proceduren ifm. høst af perifere stamceller henvises til

VIP: Perifer stamcellehøst hos børn og unge

 

Der stiles mod et graftcelletal på 3-5 x 10⁶ (min. 2x10⁶)^{​​​​​​} CD34+ celler/kg recipientvægt^​​​​​​​​. Da stamcelleproduktet cryopræserveres i blodbanken må der forventes et lille celletab ifm. optøningen.

 

3.3.2 Høst af knoglemarv

Knoglemarv som stamcelleprodukt til AHSCT er efterhånden helt erstattet af perifert høstede stamceller. Undtagelser er hvis man ikke er i stand til at opnå et acceptabelt graftcelletal fra perifert blod eller at behandling med G-CSF er kontraindiceret.

For procedure ved knoglemarvshøst se 4.0.4 Marvhøst  

 

3.4 Forsamtale

Hvis det er muligt at udarbejde transplantationsplan med indlæggelsesdato. Master til transplantationsplanerne ligger tilgængeligt på L-drevet og denne udleveres til forsamtalen.

Forsamtale afholdes af TXID-læge og sygeplejerske. Ved forsamtalen gennemgås princippet ved AHSCT – konditionering bestående af højdosis kemoterapi efterfulgt af reinfusion af egne høstede nu frosne stamceller indeholdende DMSO. Der informeres om mulige akutte bivirkninger til konditionering og stamcelleinfusion herunder risiko for intensiv terapi og mortalitet. Hyppigst forekommende senfølger til behandlingen gennemgås ligeledes samt information om isolationsregler for autolog transplantation. Samtalen forgår først efter høst.

Forsamtale inkluderer rundvisning på afdelingen herunder fremvisning af autolog stue.

Tjekliste til Forsamtale for Autolog HSCT_vers. 3.pdf

Forside til autolog sagsmappe:  Forside Autolog sagsmappe_vers. 3.pdf - under revision (08.06.2023)

Labels Autolog sagsmappe: Labels Autolog Sagsmappe.docx

 

3.4.1 Bestilling af stamcelleprodukt

TXID lægen bestiller stamcelleprodukt ved henvisning til Hæmatologisk Afdeling (att. organisationen RH L9, Blodsygdomme L, Klinik) i SP (Opret/ redigerer henvisning). Selve den ønskede tekst til bestilling af stamcelleprodukt ligges som et Resume notat (ligesom Næste-KMT) i SP og indsættes i selve henvisningen. 

 

Teksten til bestilling af stamcelleprodukt findes som en TXID smarttekst "TXIDAUTOTXBESTILSTAMCELLEPRODUKT", der ser således ud; 

Ønsket undersøgelse: Bestilling af stamcelleprodukt 

Kliniske oplysninger (fx protokol): 

Diagnose: 

Barnets vægt: 

Dato for stamcelleinfusion: 

Afdeling: Afsnit 4063/TXID 

Antal CD34+ celler/kg legemsvægt: 

 

Henvisningen skal bekræftes af Blodbanks lægerne

 

3.5 Samtykkeerklæringer 

Følgende dokumenter/samtykke erklæringer underskrives:

1. Samtykkeerklæring til behandling, transfusioner og CVK 
2. Samtykke til udveksling af helbredsoplysninger og indsamle kvalitetsdata
3. Tilladelse til registrering og blodprøveopbevaring

Find samtykkeerklæringer her ► JACIE børn: Samtykkeerklæringer herunder recipient, donor, autolog og GMO (Kap. 8)
 

3.6 Konditionering og transplantationsplan

Ved konditionering forstås den forbehandling som finder sted forud for stamcelleinfusionen. Behandlingen består oftest af kemoterapi.

Transplantationsplanen følger den enkelte protokol og afhænger af hvilken sygdom, der transplanteres for. Skabelon til transplantationsplanerne findes på v-drevet. Alle transplantationsplaner bliver lagt i SP som behandlingsplan på tjeklistedagen.  

For maligne sygdomme er formålet med konditioneringen konsolidering af komplet remission eller yderligere reduktion af tumorbyrde. Konditioneringen er derfor det primære formål ved transplantationen.

Konditioneringsplanen udarbejdes af TXID-læge efter anvisning af protokol fra henvisende afdeling.

Transplantationsplanen er gældende når to TXID læger har signeret planen.  

 

3.6.1 Tjekliste og indlæggelse på TXID

Tjekliste SKAL udfyldes af læge før start på konditioneringen. Udfyldes på tjeklistelistedagen. Skal være underskrevet af TXID læge før konditionering kan opstarte.

Tjekliste til læger - Autolog_vers. 2.pdf

 

3.6.2 Mad og ernæring 

Kost til børn, der gennemgår autolog stamcelletransplantation bygger på 5 hovedprincipper. Disse proncipper er valgt for at mindske risikoen for, at patienten udsættes for sygdomfremkaldende baktier og svampe (salmonella, yersinia, campylobacter, clostridium, listeria, skimmelsvamp). Følgende fødevarer er ikke tilladt:

1) Rå æg i mad

2) Rådt kød og fisk

3) Rå frugt og grønsager

4) Tørrede frugter og nødder

5) Skimmelost 

Barnet følger gældende madrestriktioner under indlæggelse og efter udskrivelse ophører de. Dvs. at der ikke er nogen madrestriktioner efter udskrivelse.

3.6.3 Daglig observation

Patienten er isoleret iht. isolation A fra tjeklistedagen og frem til dagen før stamcelleinfusion. På dagen før stamcelleinfusion flytter patienten stue og isoleres efter iso B og er iso B frem til neutrofil take. Efter take er man igen iso A. 

Patienterne observeres for bivirkninger til behandlingen herunder mucosit, smerter, transfusionsbehov, infektion, nyrepåvirkning, kapillærlækage og VOD. Da der er tale om et autolog stamcelleprodukt ses der ikke akut eller kronisk GvHD.

Der tages blodprøver dagligt efter blodprøveskema 1 og 2. 

NNY Blodprøveskema 1, vers. 6.pdf

NNY Blodprøveskema 2, vers. 6.pdf

 

3.7 Blodprodukter

Samtlige blodprodukter skal være bestrålede fra tjeklistedagen og til 3 måneder efter transplantation.

Transfusionsgrænser for SAG-M og thrombocytkoncentrat (TK) fremgår af grænse-skemaet i SP.

• Fra tjeklistedag til neutrofil-take: SAG-M ved hgb < 5,5 og TK ved trb < 20.
• Efter neutrofil-take: SAG-M ved hgb < 5 og TK ved trb < 10.

 

3.8 Infusion af autolog stamceller

De nedfrosne stamceller indeholder DMSO. Nogle patienter reagerer på DMSO med kvalme, opkastninger, temperaturstigning og kulderystelser i op til 10 timer efter infusion.

For at undgå reaktion overfor DMSO, gives før stamcelleindgiften præmedicinering med

1. Ondansetron 5mg/m2 el. 0,2 mg/kg. Maks: 8 mg/dosis. (allerede givet ifm. fast medicin) 
2. Paracetamol 12,5 mg/kg i.v. (maks. 1 g)
3. Clemastin 0.02 mg/kg (maks. 1 mg)
4. Morfin 0,01 mg/kg i.v. PN

Clemastin og Paracetamol gives 30 min inden infusion.

Vær opmærksom på at der kan blive behov for ekstra kvalmestillende.

Morfin i.v. kan gives ved kulderystelser. Der kontrolleres BT, P, RF, SAT og tp før indgift af stamceller.

Stamcellerne skal indgives hurtigt. Hver sprøjte gives i løbet af ca. 5 -7 min. for at undgå celleskadende effekt af DMSO efter optøning.

Hvis stamcelleinfusionen indebærer volumenbelastning for patienten (mere end 25 ml/kg legemsvægt), kan der efter TXID-læges ordination gives Furosemid i.v. før, under og/eller efter infusionen.

I sjældne tilfælde gives stamcellerne over flere dage enten pga. stor volumen eller hvis mængden af DMSO overstiger 1ml/kg. I disse tilfælde gentages ovenstående præmedicinering før hver stamcelleinfusion.

 

---

For mere viden omkring infusion, sygeplejen, beskyttelses- og forholdsreglerne, madrestriktioner m.v. se:

JACIE børn: Autolog stamceller - infusion (Kap.17) og

JACIE børn: Autolog - sygepleje og forholdsregler (Kap.17)

---

3.9 Infektionsforebyggelse

3.9.1 Antibakteriel behandling.

Antibakteriel profylakse under konditionering og den efterfølgende neutropene fase opstartes når neutrofil-tallet er faldet til under 0,5 mia/L. Antibiotisk behandling ved febrilia eller andre tegn på infektion følger de gældende retningslinier for allogen stamcelletransplantation. Førstevalg af antibiotika er Meropenem efterfulgt ved behov af Vancomycin og Ciprofloxacin. Den antibiotiske behandling kan seponeres ved neutrofil-take, hvis pt. iøvrigt er velbefindende og uden tegn til pågående infektion. 

Efter udskrivelse gives ikke profylaktisk antibiotikan fraset Sulfutrim. Ved feber (tp>38,0) skal pt. ses af vagthavende pædiater/BV/MV. Antibiotika gives efter vanlige retningslinjer for børneonkologiske patienter. 

 

3.9.2 Pneumocystisprofylakse

Sulfotrim (Bactrim) 20/4 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser p.o. eller i.v., gives daglig under konditionering (ca. en uge). Efter marvfunktion er genetableret (neutrofile>0,5 mia/l på 2 af hinanden følgende dage) genoptages sulfotrim 2 dage ugentligt (typisk lørdag og søndag). Behandlingen fortsættes i 3 mdr. fra dag 0. Ved forlængelse eller ændring af profylaske kan dette foretages af onkologisk BAL uden advisering af TXID. 

 

3.9.3 Aciclovirprofylakse mod virale infektioner

Alle patienter gives peroral Aciclovir 30 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser, alternativt 30 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser. Starter i forbindelse med konditioneringen og ophører efter 3 måneder. Ved forlængelse eller ændring af profylaske kan dette foretages af onkologisk BAL uden advisering af TXID. 

 

3.9.4 Svampeprofylakse

Består typisk af Fluconazol 5 mg/kg p.o. eller i.v. 1 x dagligt og påbegyndes når barnet har afsluttet kemoterapi ifm. konditioneringen og fortsættes til 1 mdr. efter stamcelleinfusion.

OBS! ► Patienter må ikke få antifungal behandling med azol-præparater under selve konditioneringen.  

Vurderes det, at Fluconazol ikke er sufficient antifungal behandling grundet aktiv eller tidligere svampeinfektion bør Amphotericin B eller Caspofungin benyttes.

 

3.10 Udskrivelse

Når neutrocyttallet er større end 0,5 mia/l to på hinanden følgende dage (neutrofil take) og trombocyttransfusionsbehovet er < hver 2-3 dag, kan barnet udskrives, hvis barnet i øvrigt har det godt.

Når patienten skal udskrives eller overflyttes, går den videre kontrol og behandlingsansvar tilbage til henvisende afdeling. Den første måned bør barnet kontrolleres én gang om ugen. I starten hyppigere, hvis der fortsat er behov for tilførsel af blodprodukter eller mistanke om VOD (særligt efter Busulfanholdig konditionering) 

Efter udskrivelsen bør barnet beskyttes mod infektioner til ialt 3 måneder efter transplantationen (se afsnit 3.9 Infektionsforebyggelse).

Det anbefales, at barnet fortsat er beskyttelsesisoleret hjemme, men må gerne have besøg af få raske legekammerater. Børn i skolealderen kan 3 måneder efter have et normalt kontaktmønster med skolegang og anvendelse af offentlige transportmidler. Der anbefales dagpleje efter 3 måneder til børn under skolealderen, og først vuggestue/børnehave ½ år efter transplantationen.

Når barnet udskrives eller overflyttes efter transplantation, afvikles sagsmappen og papirerne scannes ind i SP.

 

3.8.2 Første år efter transplantation

Det 1. år efter transplantation skal der ved;

-           eksposition for morbilli gives profylaktisk gammaglobulin

-           eksposition for variceller gives profylaktisk Zovirax hos VZV-neg. ptt. ​​​​

Tilbage til top

Behandlingsansvaret for patienten overtages først af TXID-læge på selve cheklistedagen og går tilbage til henvisende afdeling når patienten udskrives eller overflyttes dertil efter proceduren er gennemført. Patientansvarlig læge fra stamafsnittet forbliver den samme under hele forløbet. Ansvar for kontrol og opfølgning ligger ligeledes hos stamafsnit. 
Tilbage til top

JACIE 8th: mangler

Tilbage til top