Læger som diagnosticerer vaskulære læsioner hos børn og unge.
Børn og unge med komplicerede hæmangiomer eller karmalformationer skal vurderes af en specialist eller af et tværfagligt team med erfaring i diagnostik og behandling af vaskulære læsioner (link: vejledning for hæmangiomteam- RH-BBH)
Hæmangiomer
Vaskulære malformationer
Low-flow karmalformationer:
Venøse malformationer
Lymfatiske malformationer
Kapillære malforamtioner
High-flow karmalformationer:
Arteriovenøse malformationer.
HÆMANGIOMER
1. DEFINITION
Infantile hemangiomer (IH) er benigne vaskulære tumorer, kendetegnede med en øget neoplastisk proliferation af umodne endothelceller (VEGF) og fibroblaster (FGF), der kan differentierer til adipocytter. De er GLUT 1 (Glukose Transporter 1) positive ved immunhistokemisk undersøgelse.
De udviser hurtig vækst efter fødslen (indtil 8 til 10 mdr) efterfulgt af en stabil fase og derefter langsom spontan regression (komplet hos 60% ved 4 år og 76% ved 7 års alderen).
2. EPIDEMIOLOGI
3. KLINISKE PRÆSENTATIONER- Diagnostik
Fra en svagt lyserød plet med diskrete telangiektasier til en højrød spændt eller elastisk proces (jordbærmærker) eller en højrød fast, nupret pladeformet hudinfiltration (kutane)
Blød eller elastisk, varm, ikke kompressibel proces med blåviolet skær i huden
Overfladisk kutant hæmangiom over subkutan proces
Andre sjældnere hæmangiomtyper
NICH = Non-involuting congenital hæmangioma, er tilstede ved fødslen. Oftest fladt, telangiektatiskt. Også Glut 1 negativ. Regredierer ikke.
Rhabdomyosarcoma og non-rhabdomyosarcoma, særligt i hoved/halsområdet
Metastaser (Neuroblastoma, Klorom ved leukemi)
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
###TABEL_1###
PHACES Syndrom (80% er piger)
Posterior fossa anomalier (Dandy-Walker, cerebellar hypoplasi eller dysgenesi)
Hæmangiom i ansigtet (segmentært)
Arterielle anomalier
Cardiac: hjerte- karmisdannelse, oftest aorta koarktation
Eye: okulære malformationer
Sternal agenesi eller supraombilikal raphe
Ved større frontale eller frontotemporale hemangiomer kan der være indikation for:
PELVIS/SACRAL syndrom
Spinal dysraphism
Anogenitale anomalier
Cutaneous anomalier
Renal eller urologiske anomalier
Angiom af
Lumbal området
Ved udbredt hemangiom i det perineale område kan MR skanning af medulla og ultralyd af abdomen-pelvis være indiceret.
Obs abdominal hæmangiom (lever)
Obs tarmblødning
Ultralyd af abdomen m. Doppler
Evt CT skanning/MR skanning
Obs spinale anomalier: spina bifida, tethered cord
eller urogenitale anomalier
MR skanning af columna og/eller CT skanning af pelvis-abdomen
De allerfleste infantile hæmangiomer (70-80%) kræver ingen behandling, men oftest støtte til forældrene i venten på spontan regression. Dette giver normalt det bedste langtidsresultat.
Behandling er indiceret ved komplicerede hæmangiomer:
Lokal behandling er afgørende:
d. Kosmetisk risiko
Propranolol
I 2007, blev effekten af propranolol på hæmangiomer tilfældigt opdaget. Propranolol er nu førstevalgspræparat til behandling af hæmangiomer når denne er indiceret.
Propranolol fremskynder den normale ”involution” af hemangiomerne. Dybe hæmangiomer responderer hurtigere end overfladiske. Både mekanismen bag den spontane regression og propranolols virkningsmekanismer er uafklaret.
Andre behandlingsmuligheder
I livstruende situation, kan følgende overvejes:
Lokal behandling
kan være effektiv ved meget overfladiske hæmangiomer (9;10)
Når man vurderer at der er eller vil blive indikation for behandling, henvises barnet mhp opstart af behandlingen snarest.
Førstevalgspræparatet er propranolol.
Effekten af propranolol er størst i den proliferative fase (op til 12-24 mdr) men effekt er også observeret ved senere behandlingstart.
Ved livstruende hæmangiomer, kombineres propranolol oftest med systemisk steroid.
Kriterier for start af propranolol behandling
Undersøgelser før opstart af propranolol
Propranolol behandling
Propranolol gives indtil ca. et års alderen og så længe der er varme /flow i hæmangiomet, evt bekræftet ved ultralydskanning.
Præparater til rådighed:
(evt Hemangiol mikstur 3,75 mg/ml, 120 ml ”stabilt” 2 måneder ved stuetemperatur.
Obs: 1 flaske koster 2000 kr. Er ikke tilskudsberettiget. Søg Enkelttilskud.)
** ved bivirkninger: uro, mareridt, diarre kan Atenolol afprøves (Atenolol er et beta1-selektiv betablokker og hydrophil, dvs krydser blod-hjernebarrieren i mindre grad end propranolol) (23;24):
VASKULÆRE MALFORMATIONER
Vaskulære malformationer opstår som følge af genetiske mutationer, der medfører "fejl" i den vaskulære dannelse. De omfatter et bredt spektrum af tilstande fra simple til mere komplekse malformatitoner, som kan være skæmmende, smerterfulde, funktionsindskrænkende og eventuelt livstruende.
Vaskulære malformationer deles op efter kartype og flow forhold og omfatter nedenstående hovedgrupper (21):
Low-flow karmalformationer:
Venøse malformationer
Lymfatiske malformationer
Kapillære malformationer
High-flow karmalformationer:
Arteriovenøse malformationer.
Incidensen af kongenitte karmalformationer estimeres til ca. 1,5%.
A. Venøse malformationer
1. Klinisk præsentation
Venøse malformationer består af abnorme, tyndvæggede vener med et tyndt tunica muscularis og stort lumen, hvilket medfører et meget lavt flow med deraf følgende øget risiko for lokale thromber og thromboflebitis.
Venøse malformationer er ofte blå, bløde og kompressible men kan pga kalcificerede flebolitter være hårde, "grynet" ved palpation. De kan forekomme fokalt, multifokalt eller have en diffus udbredelse. Hud og slimhinder er afficeret af de superficielle venøse malformationer, mens de dybe venøse malformationer kan afficere muskulatur, led og/eller knogler.
Hyppigste symptomer er smerter, hævelse og/eller trykgener. Mange venøse malformationer er ikke behandlingskrævende.
2. Udredning
Klinisk undersøgelse, ultralyd og evt MR skanning med angiosekvenser.
Ved udbredt sygdom kan forbrugskoagulopati forekomme, hvorfor relevant paraklinik (inkl. thrombocyttal, D-dimer, fibrinogen) er relevant.
3. Behandling.
Behandling sigter på at reducere gener fra den venøse malformation. Komplet remission af venøs malformation ses sjældent og recidivraten er høj. Behandling er indiceret ved:
Behandlingsmuligheder
Der udføres individuel tilpasset behandling.
Behandlingsmodalitet vælges efter placering og udbredelse af den venøse malformation bedømt udfra klinik og evt. suppleret med UL og/eller MR med angiosekvenser. Der er oftest behov for at gentage behandlingen.
B. Lymfatiske malformationer
1.Klinisk præsentation
Lymfatiske malformationer er histologisk karakteriserede ved cystisk hulrum af varierende størrelse omgivet af et tyndt endotel. På baggrund af de cystiske hulrums størrelse opdeles de i mikrocystiske, makrocystiske eller kombinerede lymfatiske malformationer. De kan forekomme overalt i kroppen, men ses hyppigst i hoved-hals regionen samt i aksillerne. De består af funktionelt lymfatisk væv og i forbindelse med infektion kan der forekomme hævelse. Overfladiske malformationer kan have et vortelignende udseende eller ses som små vesikler, som kan kompliceres af lymforé og infektion. Dybereliggende lymfatiske malformationer fremstår ofte som en hudfarvet, blød udfyldning men kan blive forstørrede og fremstå blålige ved intern blødning eller infektion.
2.Udredning
Klinisk undersøgelse, ultralyd og evt MR skanning med angiosekvenser. Ved nålepunktur kan der udhendtes klar strågulvæske, der er diagnostisk for lymfatisk malformation. Aspiratet kan være blodtilblandet, hvis der har været spontan blødning ind i malformationen.
3. Behandling af lymfatisk malformation er indiceret ved
4. Behandlingsmodaliteteter
Protokol for behandling med OK 432
Øre-Næse-Hals kirurgisk klinik, Rigshospitalet, har landsfunktion for skleroterapibehandling med OK-432 af patienter med lymfatiske malformationer.
Der udføres klinisk undersøgelse, klinisk foto, ultralyd us med Doppler, evt aspiration til cytologisk undersøgelse og evt MR skanning med angiosekvenser.
Ved behov gøres skleroterapi i fuld anæstesi: aspiration af cystevæske fra den lymfatisk malformation og ultralydvejledt injektion af OK432.
Patienterne følges ambulant i ØNH regi mhp opfølgning, respons på behandling opgøres som:
komplet respons ved cyster >0,5 cm og uden tidl.kirurgi
partiel respons/uændret er almindeligt ved mindre cyster, hvor væsken ikke kan udskiftes eller, hvor der er udført kirurgi.
C. Kapillære malformationer
1. Klinisk præsentation
Kapillære malformationer omfatter nævus flammeus og de hereditære telangiektasier. Nævus flammeus affcierer kapillærer og venoler i midt og øvre dermis. De forekommer hyppigst i hoved-hals regionen (ca 85%) og viser sig primært som flade, lyse/mørkerøde forandringer.
2. Behandling
Farvestof laser er den bedst dokumenteret behandling.
D. Arteriovenøse misdannelser
1. Klinisk præsentation
Læsionen består af abnorme forbindelser mellem arterier og vener. Disse abnorme forbindelser er misdannede blodkar med meget lav modstand således at blodgennemstrømningen er meget høj. Der er som regel mange arterielle fødekar og ligeledes mange afløbsvener.
Den arteriovenøse malformation kan være stabil og asymptomatisk i mange år men før eller siden vil den give sig til at vokse. Det nøjagtige grund til vækst kendes ikke men det er kendt at pubertet, traumer ( inklusiv insufficient kirurgi eller interventionel radiologisk behandling) og graviditet kan inducere vækst. Symptomer er smerter, kosmetiske gener, blødning, ulceration eller iskæmi. I sjældne tilfælde kan der opstå kardiel inkompensation.
2. Behandling
Behandling af arteriovenøse malformationer er indiceret ved
Behandlingen der har den mindste risiko for recidiv er kirurgisk resektion in toto evt. forudgået af embolisering. Dette er desværre sjældent muligt pga. malformationens lokalisation. Ikke operable arteriovenøse malformationer kan oftest behandles med embolisering. Behandlingen skal som regel foretages gentagne gange. Det er en specialist opgave og gøres bedst i et multidisciplinært team.
Ved behandlingsrefraktær sygdom kan behandling med Sirolimus (Rapamune) overvejes (22)