Gastroenterologi - Evaluering af Spisevanskeligheder

At understøtte og ensrettet undersøgelse, udredning, behandling samt opfølgning af børn med spisevanskeligheder/mistænkt spiseforstyrrelse, se i øvrigt vejledning om dårlig trivsel

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker, diætister, ergoterapeuter og fysioterapeuter i BUA

Tilbage til top

Langt de fleste børn med dårlig trivsel og spiseproblemer er helt fredelige og det skønnes at 5 % er organisk betinget, 80 % psykosocialt betinget og 15 % blandede

Spisevanskeligheder ledsaget af mangelfuld eller lav vægtøgning hos spæde og småbørn, der fører til forældrebekymring og flere kontakter til sundhedsvæsnet er langt sjældnere. Op imod 80 % af børn med spisevanskeligheder ledsaget af mangelfuld eller lav vægtøgning har en sygdom, fysiske vanskeligheder eller har haft en somatisk sygdom.

Langt de fleste børn med dårlig trivsel og spiseproblemer er helt fredelige og det skønnes at 5 % er organisk betinget, 80 % psykosocialt betinget og 15 % blandede

Spisevanskeligheder ledsaget af mangelfuld eller lav vægtøgning hos spæde og småbørn, der fører til forældrebekymring og flere kontakter til sundhedsvæsnet er langt sjældnere. Op imod 80 % af børn med spisevanskeligheder ledsaget af mangelfuld eller lav vægtøgning har en sygdom, fysiske vanskeligheder eller har haft en somatisk sygdom

Tilbage til top

 

 

Grundig anamnese:

1. Sygdom, herunder psykisk sygdom hos en af forældrene,
2. Graviditet (sygdom, medicin, alkohol, tobak, rusmidler), fødsel og neonatal periode (fødselsvægt, fødselslængde, graden af SGA (%)),
3. Forældre/familien: højde, vægt og evt. vækstmønster
4. Infektioner, afføring (hyppighed, mængde, udseende), opkastninger og gylpen, savl, træthed, appetit, feber, dyspnø, svedtendens, hvæsen, hoste, stridor, snorken, dysfagi, aspiration, præsentation af smerter under måltid, diarre, forsinket udvikling, dårlig trivsel
5. Adfærd: adfærdsændringer, barnets milepæle, sociale forhold (enlig mor, forældres alder, jobs, pasning, væsentlige begivenheder i familien som dødsfald og skilsmisse), spisekultur, madkultur, melder barnet sig selv når det er sultent
6. Sanse- og emotionel regulering: mærker barnet sult/mæthed/kulde/varme, overstimulation i institution med reaktion i hjemmet…
7. Børn som er emotionelt depriverede udviser ofte nedsat mimik, nedsat pludren, modstand mod at blive holdt og evt. selvstimulerende rytmiske bevægelse

Organiske årsager:

1. Recidiverende øvre luftvejsinfektioner er den hyppigste organiske årsag (evt. kombineret med en af nedenstående årsager)
2. Nedsat appetit: spiller en væsentlig rolle ved en lang række organiske sygdomme (præmature, neurologi, gastroenterologi, kardiologi, respiratoriske, lever- og nyrer sygdomme og metaboliske sygdomme samt genetiske sygdomme).
3. Manglende evne til at die, sutte, synke eller tygge: CNS-patologi, Neuro-muskulære sygdom, læbe-gane-spalte, store tonsiller og/eller adenoide vegetationer (kronisk tonsillitis), dyspnø (hjerteinsufficiens etc.), tungebånd, tandstatus og mundhygiejne.
4. Regurgitation: Gastro-øsofageal refluks, hiatus-hernie, ruminations syndrom.
5. Malabsorption: cystisk fibrose (CF), cøliaki, kronisk diarre, mælkeproteinintolerance, pancreasinsufficiens (ud over CF), lever- og galdevejssygdom.
6. Dårlig udnyttelse af næringsstoffer ud over malabsorption: nyreinsufficiens, renal tubulær acidose, inborn errors of metabolisme, mitokondrie sygdom eller genetisk strukturel tarmsygdom.
7. Øget stofskifte: thyreotoksikose, Broncho- Pulmonal Dysplasi (BPD), hjerteinsufficiens, svær kronisk lungesygdom, cancer, kronisk infektion, obstruktiv søvnapnø.
8. Reduceret vækstpotentiale: kromosomdefekter, dværgvækst, skelet dysplasi, specifikke syndromer.
9. Opkastninger: Recidiverende virusinfektioner er en hyppig årsag til opkastninger i alle aldersgrupper. Alvorlige årsager: CNS-patologi, metabolisk sygdom med ophobning af organisk syre eller i fejl i aminosyrestofskiftet, tarmobstruktion eller nyre sygdom. 

Beskrivelse af et spiseproblem:

1. Børn med nedsat appetit: Mængde, hyppighed, varighed af måltider, antal af natlige måltider og tilberedning. Melder barnet sig selv når det er sultent
2. Børn med selektiv spisning/appetit: Hvad og hvordan spiser barnet?
3. Børn med frygt for at spise: Vigtigt at beskrive forældrenes håndtering af spisesituationer, da forstyrrelser i mor-barn-relationen tillægges afgørende vægt som udløsende, komplicerende eller vedligeholdende faktor for egentlige spiseforstyrrelser. Evt. video
4. Forældrenes håndtering af spise situationer: Lydhøre / sensitive, kontrollerende, bruger tvang, ligegyldige, frygt.
5. Beskrivelse af spisemiljø

Klinisk evaluering:

1. Fuld Objektiv undersøgelse:  
2. Vitale parametre: vægt, længde, HO, temperatur, Puls, BT, saturation, RF og urinstix.
3. Udseende: dysmorfe træk, hygiejne (omsorg), kontakt, ødemer, beskedne mængder subkutant fedt, malabsorptions præg (udspilet abdomen og ringe muskel- og fedtmasse på ekstremiteterne) muskelmasse (nates), hudforandringer (eksem og udslæt), hårforandringer, hepatomegali, st.c. et p
4. Hoved, hals, øjne, ører, næse, kinder, kæber, læber, mund, tænder, tunge, tungebånd, gane og ganesejl, epiglottis, spytkirtler evt. larynx
5. Savler barnet, Oral lugt, Sanser, lugt, smag
6. Neurologi: fuld neurologi, Udviklings niveau, adfærd, tonus, spontanmotorik og reflekser (180⁰)
7. Alvorlige tegn på forsinket udvikling ​er, hvis barnet: 1) Slet ikke tager på - eller taber sig. 2) Ikke har sikker øjenkontakt med sine forældre når det er 2 måneder (korrigeret alder), 3) Ikke kan side selv når det er 10 mdr. (korrigeret alder), 4) Ikke kan gå selv, når det er 18 måneder (korrigeret alder).

Hvordan griber man det an:

1. Er barnet livstruet?  Indlæggelse?  Ambulant?
2. Vurder ud fra objektiv undersøgelse, anamnese
3. Hvordan er barnets trivsel
4. Hvad handler det om? Somatik? Adfærd/psykisk hos barn/forældre/samspil
5. Kostanamnese – energiberegning - diætist
6. Observation af spisning – vurdering af spisefunktion, Fx video, evt. henvisning til ergoterapeut
7. Forsinket udvikling overvej vurdering ved fysioterapeut eller henvisning til neuropædiater
8. Dysmorfe træk – overvej genetisk udredning, evt. kontakt til relevant speciallæge
9. Evt. øre-/næse-/halslæge og/eller anden relevant speciallæge
10. Vækstkurver, analyser i henhold til ovenstående. Skaf barnets bog eller data fra egen læge.
11. Vurder graden af væksthæmning.
12. Behov for indlæggelse afhænger af graden af væksthæmning, mistanke om alvorligt psykosocialt eller somatisk problem, barnets tarv og forældrenes desperation.
13. Hvis man vil sikre sig, at barnet virkeligt får den ordinerede mængde (f.eks. via sonde) er døgnindlæggelse nødvendig
14. Hos tracheostomerede børn skal man være særlig opmærksom på tubens placering i forhold til muligt tryk på esofagus
15. Konkluder ud fra de indsamlede oplysninger.

Undersøgelser:

1. Skal der tages blodprøver: Ikke nødvendigvis men overvej: 
2. Hæmatologi (Hgb, leuk, leuk-type, tromb, retic., MCV, ferritin, jern, transferrin)
3. Infektion (hæmatologi + CRP, Immunglobuliner, infektionsfokus søgning)
4. Endokrinologi (TSH, T3, T4, IGF-1, IGF-1 BP, mm)
5. Malabsorption (sporstoffer og vitaminer)
6. Inflammation (SR, f-calprotectin mm),
7. Cøliaki (IgA, transglutaminase IgA-ab),
8. Lever (ALAT, ASAT, bilirubin, Bas. Fos., GGT, INR)
9. Nyrer (Na, K, Kreatinin, Karbamid, Albumin, urin stix)
10. Allergi (evt. fødevarer, evt. luftvejs panel ved luftvejs symptomer)
11. Neurologisk (klinisk neurologisk undersøgelse)
12. Kardiologisk (mislyd, forstørret hjerte på rgt. af thorax, evt. EKG, evt. EKKO)
13. Immundefekt (konf immunolog)
14. Metabolisk (plasma aminosyrer, carnitiner), Array, kromosomer, evt. WGS

Andre undersøgelser:

1. Urin (metabolisk, andre)
2. Afføring (diarre-udredning, f-calprotectin, pancreaselastase?)
3. Svedtest (hos spæde CFTR)
4. Ultralyd (pylerus, nyrer, lever, abdomen, CNS?)
5. Røntgen undersøgelse (thorax, esofagus, tarmpassage, andre)
6. MR/CT scanning (CNS, thorax, abdomen)
7. Skopier med biopsier (gastro-, colo-, broncho-, fiber skopier)
8. 24-timers pH måling og/eller manometri kan overvejes
9. Videofluoroskopi
10. Andre biopsier (muskel eller andet)
11. Fysioterapeut
12. Ergoterapeut
13. Diætist

Opfølgning

Det er vigtigt at der inden for 1-2 besøg findes en retning i udredning og behandling af spisevanskeligheden, samt at barnet visiteres tilbage til primærsektoren eller etablering af Team (læge, sygeplejerske, diætist, ergo mm) omkring barnet og forældre eller henvisning til det rette speciale til videre udredning og opfølgning. Det er vigtigt af Teamet og forældrene er oplyste om det planlagte behandlingsforløb

Har barnet en spiseforstyrrelse/forstyrret mor-barn relation, skal barnet henvises til spædbarn psykiatrien, f.eks Glostrup B290.

Diagnosekoder

DR628A                                                                                                    Dårlig trivsel

DR628C                                                                                                     Vækst retarderet

DE459                                                                                                        Nedsat vækst som følge af underernæring

FB5106                                                                                                      Gylpe og kaste op

DK219B                                                                                                     Gastro-øsofageal refluks

DR139                                                                                                       Synkebesvær

DR633A                                                                                                    Spise vanskelighed

DF509                                                                                                        Spiseforstyrrelse

DF982                                                                                                        Spiseforstyrrelse i barndommen

DE459                                                                                                        Nedsat vækst som følge af underernæring

DF829A                                                                                                     Oral dyspraksi

Plus mange flere

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at sikre implementering og efterlevelse af dokumentets anvisninger.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt Link hertil

1. Dysphagia. Clinical Management in Adult and Children, Michael E. Groher and Michael A Crary. Mosby 2010, Chapter 4 og 11
2. Breastfeeding and Human Lactation, J Riordan, Jones and Bartlett Publishers, 4. edition 2008, s 117-161
3. A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties. Benny Kerzner, BSc, MBBCh, FCPa , Kim Milano, MS, RDb , William C. MacLean, Jr, MD, CMc , Glenn Berall, MD, FRCPC, MBAd , Sheela Stuart, BA, MS, Ph Da , Irene Chatoor, Mde. PEDIATRICS Volume 135, number 2, February 2015
4. A Functional Approach to Feeding Difficulties in Children. Kim Milano & Irene Chatoor & Benny Kerzner. Current Gastroenterology Reports (2019) 21: 51
5. Spiseproblemer og spiseforstyrrelser hos små børn. Anne Mette Skovgaard. Månedsskrift for almen praksis december, 2012
6. Dårlig trivsel-Failure to Thrive, instruks, Region H, 2019
7. Monitorering af vækst hos 0-5-årige børn. Vejledning til sundhedsplejersker og praktiserende læger

 

Tilbage til top

Check liste Evaluering af spise vanskeligheder.pdf

Tilbage til top