Formål:
Forbyggelse og behandling af kvalme og opkastninger hos børn og unge i kemoterapi og strålebehandling
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker der behandler børn og unge i kemoterapi eller strålebehandling i afdeling ###TELEFON###
Definitioner.
- Akut kvalme og opkastninger kan opstå i forbindelse med indgift af kemoterapi.
- Sen kvalme og opkastninger kan opstå i dagene (op til 7 dage) efter behandling med kemoterapi.
-
Kvalme og opkastninger (også kaldet emesis) er de hyppigst forekommende bivirkninger til kemoterapi/strålebehandling, men kan i de fleste tilfælde forebygges effektivt.
Mekanismer af kemoterapi-induceret kvalme/opkastninger
- Kemoterapiinduceret kvalme og opkastning er medieret af flere neurotransmittere. Vigtigst er serotonin, substans P og dopamin, som stimulerer både perifere receptorer og kemoreceptortriggerzonen i bunden af fjerde ventrikel. Herfra udløses kvalme og opkastning via ”opkastningscentret”.
- Dette center kan også stimuleres af andre mediatorer, af vagale stimuli, fra receptorer for øget intrakranielt tryk, fra vestibulær apparatet og forskellige andre CNS-strukturer.
Kvalmebehandlingen bør:
- Tilrettelægges ud fra de enkelte kemoterapeutikas evne til at give opkastninger uden profylakse (emetogenicitet).
- Påbegyndes 30-60 min. inden kemoterapien igangsættes og fortsætte i de efterfølgende dage (op til 5-7 dage).
- Revurderes, individualiseres og justeres undervejs.
- Intensiveres ved næste tilsvarende kemoterapi hvis den ikke var fuldt dækkende.
1. Klassificer kemoterapiens emetogene risiko [1,2].
###TABEL_1###Bemærk: Der er angivet doser hvor emetogeniciteten afhænger af præparatets dosis. Doser for præparaterne i de oprindelige studier kan findes i review [2].
Radioterapi/strålebehandling:
- Strålebehandling kan også forårsage kvalme/opkastninger afhængig af, hvilket og hvor stort et område, der behandles. I så fald overvejes intensivering af antimetika
2. Vurder om patienten tidligere har haft manglende effekt af antiemetika-regimet.
Opjuster den antiemetiske profylakse ved fremtidig kemoterapi hvis patienten i den foregående tilsvarende serie havde:
- kemoterapi-induceret opkastning.
- betydeligt nedsat oralt indtag pga. kemoterapi-induceret kvalme.
Obs risikofaktorer:
- Tendens til transportsyge hos børn øger risikoen for at få kvalme/opkast med x 5.
- Kemoserier ≥ 3 dage øger risikoen for opkastninger [3].
3. Match antiemetika-regimet til kemoterapiens emetogene risiko og eventuelle kontraindikationer [4–7].
Behandlingsvejledningen findes som flowcharts i bilag 1.
###TABEL_2###
Kontraindikationer:
- Dexamethason anvendes ikke som kvalmebehandling til patienter med ALL, lymfom eller CNS-tumor [8,9].
- Aprepitant er godkendt til børn ≥ 6 måneder.
- Aprepitant kan teoretisk øge eksponeringen for lægemidler der omsættes via CYP3A4 (eks. cyclophosphamid, dexamethason, docetaxel, doxorubicin, ifosfamid, imatinib, irinotecan, paclitaxel, vinblastin og vincristin) [10]. Virkningen på IV-administrerede CYP3A4-substrater forventes at være mindre end peroral administrerede CYP3A4-substrater. Det er en relativ kontraindikation.
4. Anbefalede doser og antal administrationer af antimetika
###TABEL_3###
5. Husk behandlingsvarigheden (for at forebygge sen kvalme og opkast).
- Det vigtigste for at forebygge sen kvalme og opkast er at patienten er velbehandlet i den akutte fase.
- Ondansetron er ikke effektivt til at forebygge sen kvalme og opkast.
- Dexamethason er effektivt til behandling/forebyggelse af sen kvalme og opkast, men bør grundet bivirkninger anvendes i kortest mulig tid. Dexamethason kan være kontraindiceret.
- Fortsæt behandlingen op til 7 dage efter kemoterapien eller længere ved individuelt behov.
- Differentialdiagnostiske overvejelser: Ved kvalme eller opkastning i mere end 5-7 dage efter kemoterapi overvejes andre årsager (eks. infektion, smerter, forstoppelse, refluks, mucositis, shunt-dysfunktion/øget intrakranielt tryk, posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), anden medicin (TCA, opioider) og angst).
6. Husk non-farmakologiske/understøttende tiltag.
Du skal sikre dig at familien har fået udleveret pjecen " Hvordan kan vi forebygge og behandle kvalme hos børn og unge i kemoterapi - Information og vejledning til forældre". Denne understøtter bl.a de Non-farmarkologsike tiltag.
Du bør:
- Informere om mulig kvalme og forklare om den medicinske behandling, men begræns fokus på kvalme.
- Sikre dig at patient eller forældre administrerer den kvalmestillende medicin korrekt ved selvadministration og kender den PN-medicin, der er til rådighed.
- Lufte ud og tømme skraldespanden forud for opstart af samt dagligt under kemoterapi.
- Forebygge/behandle obstipation Obstipation hos børn og unge i behandling for kræftsygdom: Forebyggelse og behandling
- Gøre barnet veltilpas, berolige, underholde og aflede.
- Spørge ind til tidligere erfaringer og adspredelse under kemoterapi (musikterapi, film, gaming, Kræftværket etc.).
- Sikre en god mundpleje – link til VIP Mundpleje hos børn og unge med kræft i risiko for mucositis
- Opfordre barnet til fysisk aktivitet under kemoterapi. Ved det lille barn kan det være ture på cyklen på gangen. Ved den unge patient kan det være at cykle på motionscyklen og at tage i HR BERG eller Kræftværket.
- Sørge for god hydrering forud for behandlingen.
Mad og drikke:
- Tilbyd aldersvarende og små måltider.
- Lad barnet spise og drikke hvad det har lyst til.
- Tilbyd rigeligt at drikke, men lad barnet drikke imellem måltiderne i stedet for til måltiderne, så der ikke fyldes for meget i mavesækken ad gangen.
- Husk at barnet skal skylle munden efter indtagelse af kulsyreholdige drikke
Mad og drikke der kan være nemmere at spise ved kvalme:
- Kolde fødevarer (is, koldskål, yoghurt, tykmælk æg og kolde supper).
- Tørre produkter (kiks, knækbrød, chips, ristet brød, mandler og andre nødder).
- Salte produkter (chips, peanuts og kiks med smør og ost)
- Neutral mad ( spaghetti, ris, pandekager, risengrød)
Mad og drikke der kan nedsætte kvalme:
- Danskvand, sodavand og iste (husk at barnet skal skylle munden efter kulsyreholdige drikke, se VIP om mundpleje).
- Syrlige sager a la frugt, bolsjer og juice.
- Ingefær-te og -drikke.
7. Vurder dagligt effekten af kvalmeforebyggelsen, obs. gennembrudskvalme/opkastning.
- Har patienten fuld kontrol over kvalme og opkast? Dvs. ingen brug af p.n. medicin, ingen kvalme, opkast eller ændring i appetit?
- Hvis den givne kvalmebehandling ikke er tilstrækkelig effektiv, er der følgende muligheder [23]:
- Minimal/lav/moderat emetogen kemoterapi: Intensiver behandlingen svarende til det næste niveau.
- Overvej at skifte 5-HT3-receptorantagonist til palonosetron.
- Overvej at tilføje aprepitant selvom det tidligere er fravalgt pga. mulige interaktioner.
- Overvej at tilføje dexamethason selvom det tidligere er fravalgt pga. kontraindikationer (efter aftale med PAL).
- Højemetogen kemoterapi: Der kan tillægges olanzapin.
- Ved forventningskvalme: Overvej at anvende lorazepam aftenen før kemoterapi og igen næste dag inden kemoterapien [19].
8. Inden udskrivelse
Afstem med patienten (den unge) og familien:
- Graden af kvalme/opkastninger ved udskrivelsen – skal antiemetika-regimet opjusteres ved næste tilsvarende kemoterapi?
- Hvilken kvalmemedicin der tages – både fast daglig og p.n. Skal der udleveres medicin?
- Behandlingsvarigheden.
- Hvornår de skal kontakte afdelingen ved svigt af behandling (børn/unge skal ikke kaste op).
- Udskrivelse, Afdelingen for børn og unge med kræft og blodsygdomme ###TELEFON###
- Sikre dig at familien har fået udleveret og gennemgået pjecen " Hvordan kan vi forebygge og behandle kvalme hos børn og unge i kemoterapi - Information og vejledning til forældre".
OBS: Denne aktuelle instruks er ikke i overenstemmelse med nuværende DAPHO instruks. Dette forventes afstemt ved førstkommende DAPHO møde ( Feb 2021)
Bilag 1. Flowcharts over anbefalet forebyggende antiemetisk behandling
Forfattere og afdelingens læger i Afdeling for Børn og Unge er ansvarlige for implementering af denne instruks
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Referencer:
[1] Dupuis LL, Boodhan S, Sung L, Portwine C, Hain R, McCarthy P, et al. Guideline for the classification of the acute emetogenic potential of antineoplastic medication in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer 2011;57:191–8. https://doi.org/10.1002/pbc.23114.
[2] Paw Cho Sing E, Robinson PD, Flank J, Holdsworth M, Thackray J, Freedman J, et al. Classification of the acute emetogenicity of chemotherapy in pediatric patients: A clinical practice guideline. Pediatr Blood Cancer 2019;66:e27646. https://doi.org/10.1002/pbc.27646.
[3] Dupuis LL, Tomlinson GA, Pong A, Sung L, Bickham K. Factors Associated With Chemotherapy-Induced Vomiting Control in Pediatric Patients Receiving Moderately or Highly Emetogenic Chemotherapy: A Pooled Analysis. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2020;38:2499–509. https://doi.org/10.1200/JCO.20.00134.
[4] Patel P, Robinson PD, Thackray J, Flank J, Holdsworth MT, Gibson P, et al. Guideline for the prevention of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting in pediatric cancer patients: A focused update. Pediatr Blood Cancer 2017;64. https://doi.org/10.1002/pbc.26542.
[5] Dupuis LL, Sung L, Molassiotis A, Orsey AD, Tissing W, van de Wetering M. 2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: Prevention of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting in children. Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer 2017;25:323–31. https://doi.org/10.1007/s00520-016-3384-y.
[6] Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, Bohlke K, Barbour SY, Clark-Snow RA, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2017;35:3240–61. https://doi.org/10.1200/JCO.2017.74.4789.
[7] Phillips RS, Friend AJ, Gibson F, Houghton E, Gopaul S, Craig JV, et al. Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy‐induced nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2016. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007786.pub3.
[8] Dupuis LL, Nathan PC. Optimizing Emetic Control in Children Receiving Antineoplastic Therapy. Pediatr Drugs 2010;12:51–61. https://doi.org/10.2165/11316190-000000000-00000.
[9] Straathof CS, van den Bent MJ, Ma J, Schmitz PI, Kros JM, Stoter G, et al. The effect of dexamethasone on the uptake of cisplatin in 9L glioma and the area of brain around tumor. J Neurooncol 1998;37:1–8. https://doi.org/10.1023/a:1005835212246.
[10] Patel P, Leeder JS, Piquette‐Miller M, Dupuis LL. Aprepitant and fosaprepitant drug interactions: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2017;83:2148–62. https://doi.org/10.1111/bcp.13322.
[11] Jaing T-H, Tsay P-K, Hung I-J, Yang C-P, Hu W-Y. Single-dose oral granisetron versus multidose intravenous ondansetron for moderately emetogenic cyclophosphamide-based chemotherapy in pediatric outpatients with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2004;21:227–35. https://doi.org/10.1080/08880010490427351.
[12] Mabro M, Cohn R, Zanesco L, Madon E, Hahlen K, Margueritte G, et al. [Oral granisetron solution as prophylaxis for chemotherapy-induced emesis in children: double-blind study of 2 doses]. Bull Cancer (Paris) 2000;87:259–64.
[13] Kovács G, Wachtel AE, Basharova EV, Spinelli T, Nicolas P, Kabickova E. Palonosetron versus ondansetron for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in paediatric patients with cancer receiving moderately or highly emetogenic chemotherapy: a randomised, phase 3, double-blind, double-dummy, non-inferiority study. Lancet Oncol 2016;17:332–44. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00520-3.
[14] Patel P, Olteanu A, Cabral S, Santesso N, Robinson PD, Dupuis LL. Dexamethasone dosing for prevention of acute chemotherapy-induced vomiting in pediatric patients: A systematic review. Pediatr Blood Cancer 2020;67:e28716. https://doi.org/10.1002/pbc.28716.
[15] McCrea JB, Majumdar AK, Goldberg MR, Iwamoto M, Gargano C, Panebianco DL, et al. Effects of the neurokinin1 receptor antagonist aprepitant on the pharmacokinetics of dexamethasone and methylprednisolone. Clin Pharmacol Ther 2003;74:17–24. https://doi.org/10.1016/S0009-9236(03)00066-3.
[16] Marbury TC, Ngo PL, Shadle CR, Jin B, Panebianco D, Caro L, et al. Pharmacokinetics of oral dexamethasone and midazolam when administered with single-dose intravenous 150 mg fosaprepitant in healthy adult subjects. J Clin Pharmacol 2011;51:1712–20. https://doi.org/10.1177/0091270010387792.
[17] Nathan PC, Tomlinson G, Dupuis LL, Greenberg ML, Ota S, Bartels U, et al. A pilot study of ondansetron plus metopimazine vs. ondansetron monotherapy in children receiving highly emetogenic chemotherapy: a Bayesian randomized serial N-of-1 trials design. Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer 2006;14:268–76. https://doi.org/10.1007/s00520-005-0875-7.
[18] Herrstedt J, Jørgensen M, Angelo HR, Rassing MR, Møller-Sonnergaard J, Dombernowsky P. Bioavailability of the antiemetic metopimazine given as a microenema. Br J Clin Pharmacol 1996;41:613–5. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1996.35220.x.
[19] Dupuis LL, Robinson PD, Boodhan S, Holdsworth M, Portwine C, Gibson P, et al. Guideline for the prevention and treatment of anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer 2014;61:1506–12. https://doi.org/10.1002/pbc.25063.
[20] Naik RD, V S, Singh V, Pillai AS, Dhawan D, Bakhshi S. Olanzapine for Prevention of Vomiting in Children and Adolescents Receiving Highly Emetogenic Chemotherapy: Investigator-Initiated, Randomized, Open-Label Trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2020;38:3785–93. https://doi.org/10.1200/JCO.20.00871.
[21] Radhakrishnan V, Pai V, Rajaraman S, Mehra N, Ganesan T, Dhanushkodi M, et al. Olanzapine versus metoclopramide for the treatment of breakthrough chemotherapy-induced vomiting in children: An open-label, randomized phase 3 trial. Pediatr Blood Cancer 2020:e28532. https://doi.org/10.1002/pbc.28532.
[22] Flank J, Schechter T, Gibson P, Johnston DL, Orsey AD, Portwine C, et al. Olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in children and adolescents: a multi-center, feasibility study. Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer 2018;26:549–55. https://doi.org/10.1007/s00520-017-3864-8.
[23] Flank J, Robinson PD, Holdsworth M, Phillips R, Portwine C, Gibson P, et al. Guideline for the Treatment of Breakthrough and the Prevention of Refractory Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Children With Cancer. Pediatr Blood Cancer 2016;63:1144–51. https://doi.org/10.1002/pbc.25955.
[24] Pehrson S, Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Psykiatrisk Selskab. Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. Kbh.: Dansk Cardiologisk Selskab : Dansk Psykiatrisk Selskab; 2011.
Akkrediteringsstandarder
Bilag