Anbefalinger for vaccination af kandidater og recipienter til solid organ- og stamcelletransplantation

At sikre optimal vaccination af transplantationspatienter.

Denne vejledning er udarbejdet af MATCH-styregruppen ved Rigshospitalet og afspejler både nationale og internationale guidelines samt transplantationsafdelingernes vanlige håndtering af disse situationer.

Tilbage til top

Målgruppe: Sundhedspersonale på afdelinger med ansvar for transplantationspatienter.

Anvendelsesområde: Transplantationskandidater og -recipienter.

Tilbage til top

Tilbage til top

Tabel 1. Vaccinationsplan for kandidater eller recipienter til solid organtransplantation (SOT)¹

1. Disse guidelines er baseret på nationale og internationale anbefalinger på området. Derudover er hver enkelt vaccine diskuteret i MATCH styregruppen, og anbefalingen er endvidere baseret på transplantationsafdelingernes vanlige håndtering af disse situationer. De nævnte handelsnavne på vacciner er blot eksempler på de mest brugte vacciner og skal ikke opfattes som en udtømmende liste. Komplet vaccination bør tilstræbes så tidligt som muligt forud for SOT, og afhængig af transplantationstype allerede når det overvejes at placere patienten på venteliste til transplantation. Hvis vaccination forud for transplantationen ikke er mulig, kan vaccination efter SOT foretages og kan foregå 3-6 mdr efter transplantationen eller når perioden med maksimal immunsuppression er overstået. Monitorering af vaccinetitre anbefales generelt ikke, da der ikke foreligger tilstrækkelig evidens for den kliniske konsekvens af dette – en undtagelse er hepatitis A og B (se fodnote herfor). Beskyttelse efter primær vaccination kan hos SOT-recipienter være utilstrækkelig, hvorfor der i flere guidelines anbefales enten primær vaccination eller booster efter SOT. Dette er ikke i detaljer omtalt her. Ovenstående anbefalinger er generelle, og ved behov for individuel vurdering henvises der til vaccinationsklinikken på Rigshospitalet.
2. Levende svækket vaccine: Bør anvendes senest 4 uger før og anbefales ikke efter transplantation.
3. Vaccineresponset er dårligt efter transplantationen og accelererede vaccinationsforløb kan have mindre immunogenicitet. For personer med nedsat immunforsvar, tilrådes det at teste hver 6-12 måned efter vaccination. Boostere administreres for at vedligeholde anti-HBs-antistofkoncentrationen lig med eller højere end det accepterede beskyttende niveau på 10 IE/l. Det primære immuniseringsprogram for patienter med nedsat nyrefunktion og patienter i hæmodialyse er fire dobbeltdoser (2 x 20 μg) ved 0, 1, 2 og 6 måneder. Immuniseringsprogrammet skal tilpasses for at sikre, at anti-HBs-antistofkoncentrationen holdes lig med eller over det accepterede beskyttende niveau på 10 IE/l.
4. Piger, som er immunsupprimerede på vaccinationstidspunktet, anbefales vaccineret efter et 3-dosis-program. Immunogenicitetsstudier i post-transplantationsfasen er endnu ikke undersøgt og er et område som bør undersøges nærmere.
5. Kun kandidater eller recipienter til levertransplantation samt højrisiko patienter. Højrisiko patienter omfatter rejsende, patienter der bor i højrisikoområder eller patienter med risiko for smitte via erhverv eller livsstil.
6. Grundet et kommende studie i MATCH, der sigter mod en bedre belysning af værdien af vaccinen hos transplanterede patienter, er denne placeret i kategorien ’valgfri’. Dette adskiller sig fra de officielle guidelines, hvor vaccinen generelt anbefales til transplanterede patienter. Prevenar13 (PCV13): 13-valent proteinkonjugeret vaccine, inducerer immunologisk hukommelse. Pneumovax (PPV23): 23-valent polysakkaridvaccine, inducerer ikke immunologisk hukommelse, ikke virksom til børn < 2 år.
7. Levertransplanterede: Da der ikke er påvist sikker forskel i immunogeniciteten af de to vacciner hos levertransplanterede, anbefales blot en enkelt dosis med PPV23 efterfulgt af yderligere en dosis PPV23 3-5 år efter. Yderligere revaccination med PPV23 må jf. fodnote 8 bero på en individuel vurdering af hver enkelt patient baseret på antistofmålinger tidligst fem år efter seneste vaccination.
8. Hvis ingen tidligere PPV23: 1 x PCV13 efterfulgt af 1 x PPV23 med minimum 8 uges interval. Hvis tidligere PPV23: 1xPCV13 minimum et år efter tidligere PPV23. Efter den primære vaccinationsserie kan revaccination med PPV23 overvejes. Dette gøres ved en individuel vurdering af hver enkelt patient baseret på antistofmålinger tidligst fem år efter primær vaccination med PPV23. Der foreligger endnu ingen tilstrækkelig evidens for evt. revaccination med PCV13.
9. En ny, rekombinant zoster-vaccine er under udvikling, og foreløbige undersøgelser har vist høj immunogenicitet. Vaccinen forventes at kunne gives til immunsupprimerede, men yderligere undersøgelser afventes. Den forventes først markedsført i Danmark i 2017 (mundtlig kommunikation).
10. Vaccination mod Hib anbefales generelt patienter med øget risiko for invasiv Hib-infektion, herunder organtransplanterede. Hvad angår voksne SOT-recipienter er der ingen klar anbefaling for antal doser.
11. Primærvaccination bør efterfølges af boosterdosis hvert 3.-5. år. Der er endvidere en ny meningokokvaccine på markedet, Bexsero, der beskytter mod serogruppe B. Der foreligger på nuværende tidspunkt ingen overordnede guidelines for denne vaccine blandt SOT-recipienter, men den bør overvejes sammen med den firevalente vaccine.
12. Højrisiko-patienter omfatter rejsende til endemiske områder, patienter der bor i højrisikoområder eller patienter med risiko for smitte via erhverv eller livsstil.
13. Vaccination ifm. udlandsrejse: Generelt anbefales det, at patienten henvises til rejsevaccinationsklinik mhp. individuel vurdering af risikofaktorer og vaccinationsbehov. Gul feber er medtaget i indeværende anbefalinger, da dette er en levende vaccine, som er kontraindiceret hos svært immunsupprimerede.

Tabel 2. Vaccinationsplan for HSCT-patienter efter transplantationen

1. Disse guidelines er baseret på nationale og internationale anbefalinger på området. Derudover er hver enkelt vaccine diskuteret i MATCH styregruppen, og anbefalingen er endvidere baseret på transplantationsafdelingernes vanlige håndtering af disse situationer. De nævnte handelsnavne på vacciner er blot eksempler på de mest brugte vacciner og skal ikke opfattes som en udtømmende liste. Ovenstående anbefalinger er generelle, og ved behov for individuel vurdering henvises der til vaccinationsklinikken på Rigshospitalet. Vaccination forud for transplantationen anbefales generelt ikke hos HSCT-patienter, der undergår cytotoksisk behandling forud for transplantationen. En undtagelse er influenzavaccine.
2. Vaccination hos HSCT recipienter efter transplantationen skal generelt udføres i henhold til fuldt vaccinationsprogram, da disse patienter bør anses som ikke-tidligere vaccinerede.
3. Levende svækkede vacciner anbefales tidligst 2 år efter HSCT forudsat at patienten ikke har kronisk GvH og har været uden immunsuppressiv behandling i minimum 1 år.
4. Prevenar13 (PCV13): 13-valent proteinkonjugeret vaccine, inducerer immunologisk hukommelse. Pneumovax (PPV23): 23-valent polysakkaridvaccine, inducerer ikke immunologisk hukommelse, ikke virksom til børn < 2 år.
5. 1 x PCV13 3-6 måneder efter transplantation. Efterfølgende 2 x PCV13 med 2 måneders mellemrum. Slutteligt 1 x PPV23 12 måneder efter transplantation (til voksne og børn > 2 år). Til patienter med GVHD anbefales en 4. dosis PCV13 før PPV23 grundet dårligt PPV23 vaccinationsrespons. Efter den primære vaccinationsserie kan revaccination med PPV23 overvejes. Dette gøres ved en individuel vurdering af hver enkelt patient baseret på antistofmålinger tidligst fem år efter primær vaccination med PPV23. Der foreligger endnu ingen tilstrækkelig evidens for evt. revaccination med PCV13.
6. En ny, rekombinant zoster-vaccine er under udvikling, og foreløbige undersøgelser har vist høj immunogenicitet. Vaccinen forventes at kunne gives til immunsupprimerede, men yderligere undersøgelser afventes. Den forventes først markedsført i Danmark i 2017 (mundtlig kommunikation).
7. Vaccination ifm. udlandsrejse: generelt anbefales det, at patienten henvises til rejsevaccinationsklinik mhp. individuel vurdering af risikofaktorer og vaccinationsbehov. Gul feber er medtaget i indeværende anbefalinger, da dette er en levende vaccine, som er kontraindiceret hos svært immunsupprimerede.
8. Højrisiko-patienter omfatter rejsende til endemiske områder, patienter der bor i højrisikoområder eller patienter med risiko for smitte via erhverv eller livsstil.

Tabel 3. Anbefalinger om vaccination af tætte kontakter og personer i sundhedssektoren

Tilbage til top

Tilbage til top

1. Danzinger-Isakov L, Kumar D: Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. Am J Transplant 2009 Dec;9 Suppl 4:S258-S262.

2. Berger C: Recommendations for immunization of solid organ transplant (SOT) candidates and recipients. February 2014.

3. Eckerle I, Rosenberger KD, Zwahlen M, Junghanss T: Serologic vaccination response after solid organ transplantation: a systematic review. PLoS One 2013;8(2):e56974.

4. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, Gress R, Sepkowitz K, Storek J, Wingard JR, Young J-AH, Boeckh MJ, Boeckh MA: Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009, 15:1143-1238.

5. Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, Machado CM, Storek J, Small T: Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2009, 44:521–6.

6. Pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet i Danmark. Statens Serum Instituts forslag til brug af pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet. 2014.

7. EPI-NYT. Uge 51b – 2012. Pneumokokvaccination af personer med øget risiko for invasiv pneumokoksygdom.

8. Center for Disease Control and Prevention: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012, 61.

9. Center for Disease Control and Prevention: Intervals between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015, 64.

10. Kumar D, Chen MH, Wong G, Cobos I, Welsh B, Siegal D, Humar A: A randomized, double-blind, placebo- controlled trial to evaluate the prime-boost strategy for pneumococcal vaccination in adult liver transplant recipients. Clin Infect Dis 2008, 47:885–92.

11. Rodriguez-Moreno A, Sanchez-Fructuoso AI, Calvo N, Ridao N, Conesa J, Marques M, et al. Varicella infection in adult renal allograft recipients: experience at one center. Transplant Proc 2006 Oct;38(8):2416-8.

12. Kumar D, Michaels MG, Morris MI, Green M, Avery RK, Liu C, et al. Outcomes from pandemic influenza A H1N1 infection in recipients of solid-organ transplants: a multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2010 Aug;10(8):521-6.

13. Gunther M, Stark K, Neuhaus R, Reinke P, Schroder K, Bienzle U: Rapid decline of antibodies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation 2001 Feb 15;71(3): 477-9.

14. Posfay-Barbe KM, Pittet LF, Sottas C, Grillet S, Wildhaber BE, Rodriguez M, et al: Varicella-zoster immunization in pediatric liver transplant recipients: safe and immunogenic. Am J Transplant 2012 Nov;12(11):2974-85.

15. Wong G, Howard K, Webster A, Chapman JR, Craig JC: The health and economic impact of cervical cancer screening and human papillomavirus vaccination in kidney transplant recipients. Transplantation 2009 Apr 15;87(7):1078-91.

16. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015;372:2087-2096.

17. Cohen J: A new vaccine to prevent herpes zoster. NEJM 2015; 372:2149-2150.

18. Telefonisk kontakt til GSK 02.02.2016.

19. Carpenter PA, Englund JA: How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood 2016; 127:2824-2832.

20. Center for Disease Control and Prevention: Prevention and Control of Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013, 62.

Tilbage til top

Tilbage til top