Penetrerende halstraumer

Klinisk personale i Afdeling for Øre-,næse- og halskirurgi og Audiologi

Tilbage til top

Definition og baggrund

Penetrerende halstraume beskriver et traume mod halsen, hvor platysma-planet er gennembrudt(1).

Penetrerende traumer på halsen er alvorlige og associeret med høj risiko for betydelige skader på vitale strukturer. Arteriel skade forekommer i omtrent 25% af tilfældene, hyppigst carotiderne og dernæst aa. vertebrales(2). Skade på de øvre luftveje samt spiserør forekommer hos 23-30% af patienter med penetrerende halstraumer og er associeret med en høj mortalitet på ca. 20%(3). Laryngotracheal skade er hyppigere end pharyngooesophagal skade(4).

Neurologiske strukturer med risiko for involvering er rygmarven, kranienerver VII-XII, plexus cervikalis et brachialis og truncus sympaticus.

 

Efter udbredelsen af hurtig og valid billeddiagnostik er den tidligere zone-approach til valg af behandlingsstrategi blevet obsolet. Uanset de radiologiske fund bør de kliniske observationer tillægges størst betydning(5).

Tilbage til top

Visitation

Halstraumer med undtagelse af skader på rygsøjlen vurderes primært af øre-næse-halslæger.

Alle penetrerende halstraumer, der perforerer platysma, skal konfereres med en halskirurgisk speciallæge.

 

Objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering og evaluering sker i overensstemmelse med Advanced Trauma Life Support (ATLS) principper og patienterne stabiliseres iht. ABCDE princippet.
Der bør i samråd med anæstesien altid foreligge en tidlig plan for luftvejssikring – herunder vurdering af behov for intubation eller nødtracheotomi (Cricothyroidotomi) eller kirurgisk tracheotomi ved usikre anatomiske landmarks. Det anbefales at benytte video-assisteret intubation hos patienter med potentiel skade på øvre luftveje.

Ved blødning i luftvejen hos patienter med penetrerende halstraumer skal kirurgisk luftvej overvejes tidligt.

 

Inspektion af halsen og omfang af skaden, såfremt platysma er intakt er skaden per definition superficiel. Ved vurdering af skadens omfang, må man have in mente at halsens anatomi er dynamisk, hvorfor et penetrerende fremmedlegeme kan forvolde skader, som stikkanalen umiddelbart ikke giver mistanke om.

Hos en hæmodynamisk stabil patient, bør der som led i den kliniske undersøgelse foretages fiberlaryngoskopi og neurologisk undersøgelse i det omfang patientens tilstand tillader det.

 

Undersøgelser

 

Rtg. Thorax

Penetrerende traume mod nedre del af halsen - vigtigt at udelukke pneumothorax, hæmothorax, chylothorax og pneumomediastinum.

Pleuradræn lægges på vide indikationer ved påvisning af eller mistanke om pneumo- eller hæmothorax, specielt hvis der skal overtryksventileres.

 

CT-angio

Førstevalg for at evaluere eventuel vaskulær, tracheal- og oesophageal skade.

 

Bronkoskopi

Ved mistanke om læsioner i trachea.

 

Oesophagoskopi i GA

Ved mistanke om perforation af spiserøret.

Sjældent forekommende, men hyppigst overset. Mortalitet relateret til sekundær mediastinit er betydende.

 

Paraklinik

Hgb, hæmatokrit, type og BAS-test

 

Operationsindikation

Kritiske tegn (Hard signs) eller hæmodynamisk ustabilitet er indikation for akut eksplorativ kirurgi på en operationsstue uden yderligere udredning.   

En elektiv eksploration der kan udføres efter relevant udredning (CT-angio) foretages baseret på en samlet vurdering.

 

Behov for akut eksporation (Hard signs):

• Shock/kredsløbssvigt
• Pulsativ blødning eller ekspanderende hæmatom
• Kompromitteret luftvej/stridor
• Massivt subkutant emfysem (hvor pneumothorax er udelukket)

 

Behov for elektiv eksploration (soft signs):

• Perifer nervepåvirking (f.eks vagus påvirkning)
• CTangio med påvisning af tydelig skade på trachea eller oesophagus, aktiv blødning, tydelig kaliberændring af store kar eller betydende hæmatom.
• Mistanke om skade på strube, luftrør eller svælg ved fleksibel endoskopi.

 

Den kliniske tilgang følger nedenstående flowchart:

 

 

Læsion af store halskar

Store arterielle skader konferences med karkirurg og vaskulære skade under cricoidniveau med thoraxkirurg.  

Ved blødning som ikke er kontrollerbar ved simpel ekstern kompression kan der forsøges med Foley-kateter tamponade. Såfremt dette er sufficient til at give hæmostase, kan CT-angio foretages for at identificere blødningskilden forud for kirurgi eller endovaskulær intervention. Billeddiagnostisk udredning må ikke forsinke kirurgisk eksploration af ikke-kontrolleret blødning.

Som udgangspunkt som der ikke instrumenteres eller eksploreres på halsen i traumecentret, det skal foregå på en operationsstue.

 

Læsion af larynx/trachea

Ved mistanke om skade på det laryngotracheale kompleks anbefales endoskopi i generel anæstesi forud for kirurgisk eksploration. Større bløddelsskade er indikation for kirurgisk intervention. Ved frakturer på larynxskelettet bør der foretages CT med tynde snit forud for kirurgi.

 

Læsion af oesophagus

Perforation af oesophagus indicerer akut operation, afhængig af læsionens lokalisation adgang via halsen kombineret med sternotomi eller højresidig eller venstresidig VATS torakotomi.

 

Damage control surgery

Omfanget af kirurgi der foretages skal koordineres med anæstesi/traumeleder. Såfremt der er omfattende andre skader skal indgrebet begrænses til akut hæmostase og rekonstruktiv kirurgi herunder nerverekonstruktion skal udsættes til patienten vurderes stabil.

 

Observation

Patienter med et penetrerende halstraume, uagtet kirurgisk eksploration eller ej, indlægges til observation de første 24-48 timer og vurderes af ØNH læge, hvor den kliniske undersøgelse gentages to gange i vagten (ca. hver 6. time) - herunder fuld ØNH undersøgelse, fiberlaryngoskopi, neurologisk undersøgelse og ved nytilkomne fund kan billeddiagnostik gentages.

Særlig opmærksomhed på vurdering af oesophagusperforation, da disse dels kan være asymptomatiske initialt og dels at symptombilledet kan være diffust og klagerne atypiske (rygsmerter, abdominal smerter, smerter under kurvatur og lign). Ved mistanke bør der bestilles CT af oesophagus med oral kontrast.

Det understreges at en konservativ tilgang til det penetrerende halstraume er betinget af en relevant observationsperiode.

 

Tilbage til top

Overlæge ###NAVN### ###NAVN###

Afdelingsledelsen

Tilbage til top

Referencer

1.                   Sperry JL, Moore EE, Coimbra R, Croce M, Davis JW, Karmy-Jones R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating neck trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(6):936-40.

2.                   Saito N, Hito R, Burke PA, Sakai O. Imaging of penetrating injuries of the head and neck:current practice at a level I trauma center in the United States. Keio J Med. 2014;63(2):23-33.

3.                   Mahmoodie M, Sanei B, Moazeni-Bistgani M, Namgar M. Penetrating neck trauma: review of 192 cases. Arch Trauma Res. 2012;1(1):14-8.

4.                   Bryant AS, Cerfolio RJ. Esophageal trauma. Thorac Surg Clin. 2007;17(1):63-72.

5.                   Shiroff AM, Gale SC, Martin ND, Marchalik D, Petrov D, Ahmed HM, et al. Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the 'No Zone' approach. Am Surg. 2013;79(1):23-9.

Tilbage til top

 

Tilbage til top