Toxoplasmose induceret chorioretinitis, behandling heraf

Angiver retningslinjer for behandling af toxoplasmose induceret chorioretinitis i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet

Gældende for læger og sygeplejersker i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Behandlingsindikation er svær at afgrænse men generelt:

1. Læsion der involverer eller truer macula og/eller det papillomaculære bundt
2. Læsion der truer eller involverer nervus opticus
3. Vitritis og synsaffektion

Behandlingskontrol:

Kontrol af Hb, trombocytter og differentialtælling ved indledning af behandling samt en gang om ugen under behandlingen.

Behandlingsstrategi hos ikke immunsupprimerede voksne:

Behandles i 4 uger eller mere

1. Tbl. Daraprim (pyrimethamine):
   1. dag: 100mg (4 tab á 25 mg)
   Efterfølgende dage: 50 mg dagligt
    
2. Tbl. Sulfadiazin:
   1. dag: 2 gram som støddosis
   Efterfølgende dage: 1gram x 4
    
3. Tbl. Isovorin (folininsyre):
   15 mg hver anden dag
    
4. Tbl. Prednison:
   1-2 mg/kg legemsvægt dagligt
   Starter 1 døgn efter ovenstående behandling er indledt og seponeres inden ovenstående behandling er afsluttet.

1+2+3: udleveres fra ambulatoriet

Ved CAVE Daraprim eller Sulfadiazin kan bruges:

Tbl. Dalacin (clindamycin) 300 mg 4 x dagligt i 3 uger eller
Tbl. Rovamycin (spiramycin) 3 MIE (lg) 2 x dagligt
Begge udleveres fra ambulatoriet.

Behandlingsstrategi ved immunsupprimerede voksne patienter inklusiv AIDS:

AIDS patienter henvises til epidemisk afd. , RH eller KKHH, og behandlingen er livslang

1. Tbl. Daraprim:
   Dag 1-3: 50-150 mg/dag
   Efterfølgende 3 uger: 25-75 mg/dag
   Efter 3 uger: 50 mg/uge
    
2. Tbl. Sulfadiazin:
   Gennem 3 uger: 2-4 g fordelt på 4 doser/dag
   Efter 3 uger: 1000 mg/uge

Nyfødte og præpupertetsbørn med oculær toxoplasmose:

Behandles i pædiatisk regi.

Ved klinisk, serologisk eller parasitologisk verificering:

1. Tbl. Daraprim:
   Dag 1: 2 mg/kg
   Efterfølgende dage: 1 mg/kg
    
2. Tbl. Sulfadiazin:
   50-100 mg/kg/dag
    
3. Injektionsvæske Rescuvolin:
   3 mg 2 x om ugen p.o. eller i.m.
    
4. Tbl. Prednison:
   1-2 mg/kg/dag
   Starter 1 døgn efter ovenstående behandling er indledt og seponeres inden ovenstående behandling er afsluttet.

l + 2 + 3 + eventuelt 4 skal gives 3-4 gange det første leveår.
Disse 4 præparater skal efter 3 ugers behandling erstattes med tbl. Spiramycin af 4-6 ugers varighed.
Normalt ingen behandling efter 1 års alderen.

Ved mistanke om congenit toxoplasmose infektion, men uvished om moders smittetidspunkt:

1. Tbl. Spiramycin:
   50-100 mg/kg/dag fordelt på 2 doser

Oculær chorioretinitis under graviditet:

Konfereres i afdelingen samt med gynækologisk afd.
Behandlingsindikationen er multifaktoriel. Kraftig titerstigning taler for behandling.

Anbefales:

1. Tbl. Daraprim:
   1. dag: 25 mg x 2
   Efterfølgende dage: 25 mg dagligt
    
2. Tbl. Sulfadiazin:
   1. dag: 2 gram som støddosis
   Efterfølgende dage: 750 mg fordelt på 4 doser
    
3. Injektionsvæske Rescuvolin:
   3 mg per uge
    
4. Tbl. Prednison:
   1-2 mg/kg legemsvægt dagligt
   Starter 1 døgn efter ovenstående behandling er indledt og seponeres inden ovenstående behandling er afsluttet.

Fortolkning af de enkelte analysemetoder

Blodprøven undersøges med en eller flere af følgende metoder:

ELISA (Enzymatisk immunbindings metode) for IgG og IgM:
Benyttes til alle prøver.
Positivt resultat for IgG og/eller IgM tyder meget stærkt på tilstedeværelse af specifikt IgG og/eller IgM antistof.
Ved toxoplasmose giver metoden sædvanligvis positivt IgM og IgG resultat fra henholdsvis ca. l og 2-3 uger efter smitte.
IgM vedbliver med at være positiv i cirka 8 (5-12 måneder) IgG er positiv resten af livet.

ELISA for IgA:
Positivt resultat tyder på nylig infektion, og bliver negativt tidligere end IgM.
Positiv IgA kan findes hos nyfødt barn med negativ IgM og er diagnostisk for medfødt toxoplasmose.

IFA (lmmunfluorescens antistof metode):
Positivt resultat for IgG og/eller IgM tyder meget stærkt på tilstedeværelse af specifikt IgG og/eller IgM antistof.
Ved toxoplasmose er IgM positiv fra cirka 2 uger efter sygdomsdebut og IgG resten af livet.

DT (Sabin-Feldmans's dye test):
Positivt resultat regnes diagnostisk for tilstedeværelse af specifikt antistof men viser ikke antistoffets Ig klasse/klasser.
Resultatet er positivt efter 2 uger, stiger i efterfølgende cirka 8 uger og er positivt i resten af livet.

CFT (komplementbindingstest):
Positivt resultat fremkommer nogle uger efter de andre analyser, titeren kan stige gennem flere måneder og findes derefter negativt efter 1-2 år.

DA (direkte agglutinationstest):
Specielt interessant ved AIDS, da titerstigning hyppigere påvises ved DA end andre metoder.

ISAGA IgM (lmmuno-Sorbent-Agglutination IgM)
Er den mest følsomme metode. Værdifuldt til undersøgelse af nyfødt barn med medfødt toxoplasmose.
Resultatet er positivt i 18-24 måneder efter akut infektion.

Sammenfattende vurdering af analysemetoderne

Akut infektion:

Serokonversion (skift fra negativt til positivt resultat) og IgG titerstigning med mindst to fortyndingstrin mellem to prøver udtaget med tre ugers interval er tegn på smitte inden for to måneder før prøvetagning.
Stigende CFT titer er tegn på nylig infektion.
IgM (akut respons) kan være påviselig i 2-12 måneder.

Tidligere infektion:

IgG er tilstede livsvarigt efter toxoplasmose.
Svagt positiv IgG titer (DT< 250) kombineret med negativ IgM tyder på tidligere infektion og hos immunkompetente på immunitet.

Reaktivering:

Toxoplasmose betinget chorioretinit og symptomer hos immundefekt patient skyldes primær reaktivering af infektion erhvervet tidligere i livet og følges kun yderst sjældent af IgM respons eller IgG titerstigning.

Pharmacopia minor

Daraprim:
Et antimalaria middel som virker synergistisk med sulfadiazin. Plasma T 1/2 efter peroral dosering er 4 døgn. Er en folinsyre antagonist som kan give trombocytopeni og leucopeni. Virker ved at hæmme omdannelsen af folinsyre til folininsyre. Er teratogent og må således ikke bruges i første trimester.
Bivirkning: træthed, hovedpine, kvalme, opkastning, feber, øget tarmluftdannelse.

Sulfadiazin:
Inhiberer folinsyre metabolismen i visse bakterier og protozoer og virker synergistisk med Daraprim medførende en bacteriostatisk virkning. Kan udkrystalliseres renalt medførende nyresten. Det er derfor nødvendigt med væskeindtagelse på 3 l/døgn.
Må ikke bruges i første trimester.

Rescuvolin/Isovorin:
Antidot mod folinsyreantagonister. Mindsker risikoen for knoglemarvsdepression.

Clindamycin:
Opkoncentreres i choroidea.

Tilbage til top

Afdelingsledelsen i Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet, er ansvarlig for at instruksen foreligger.
Afsnitsledende overlæge, afdelingssygeplejerske og ledende lægesekretærer, er ansvarlig for at instruksen udarbejdes, revideres og implementeres.
Den enkelte medarbejder i Afdeling for Øjensygdomme, er ansvarlig for at kende og følge instruksen

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top