Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Formålet er at sikre, at patienter der henvender sig eller henvises til den akutte modtagelse visiteres på baggrund af en klinisk prioritering og:
- understøtter at akutmodtagelser anvender et fælles objektivt og systematisk grundlag for vurdering af patienter ved ankomst
- skaber systematik i stabiliserings-, behandlings- og observationsforløb
- sikrer korrekte patientforløb
- tidligt identificerer svært syge patienter.
Definitioner
Akut: Udtryk for en sygdomstilstand, der ved fravær af behandling inden for få timer vil udvikle sig kritisk.
Behandlingsstart: Det tidspunkt, hvorpå en lægesamtale, en samtale med specialpsykolog, eller en samtale med behandlersygeplejerske begynder. Triagering er ikke defineret som behandlingsstart.
EWS: Forkortelse for Early Warning Score, en algoritme som på baggrund af: måling af respirationsfrekvens, saturation, ilttilskud (forekommer kun sjældent i psykiatrien), temperatur, blodtryk, puls og bevidsthedsniveau, anviser handliger fx hvornår læge skal kontaktes og hvornår værdier måles igen.
Observationsniveau: Angiver med hvilken hyppighed patienten skal tilses, og i hvilket omfang der skal være visuel kontakt til patienten. Afgøres i forbindelse med triagering.
Psykiatrisk akutmodtagelse: Fysisk lokalitet på et psykiatrisk center, hvortil akut syge patienter kan henvende sig eller visiteres akut hele døgnet, og hvor der er mulighed for diagnostik og behandling. Der er senge til rådighed for stabiliserings-, behandlings- og observationsforløb.
Psykiatrisk skadestue: Fysisk lokalitet på et psykiatrisk center, hvortil akut syge patienter kan henvende sig eller visiteres til akut hele døgnet, for nogle centre dog kun i dag- og aftenvagt.
Triage: Et redskab som har til formål at sikre en hurtig og korrekt indledende vurdering af alle akutte patienter, således at der kan ske en systematisk prioritering i forhold til, i hvilken rækkefølge patienterne skal undersøges og behandlingsbehov vurderes.
Fremgangsmåde
Triage
Sygeplejersken vurderer patientens tilstand ud fra triage-værktøjet (bilag 1). Tildeling af triagekode sker på baggrund af det umiddelbare indtryk, henvisnings- eller henvendelsesoplysninger og en kort samtale med patienten. Yderligere vurderinger, fx selvmordsrisikovurdering, EWS sker efter tildeling af triageringsfarve.
- Sygeplejersken foretager en vurdering af patienten.
- Sygeplejersken dokumenterer sine observationer.
- Sygeplejersken fordeler patienten til et af de 5 hovedforløb.
Triagekoder
###TABEL_1###
Kriterier for triage
1. Tid fra triage til vurderingens/behandlingens start ved læge
- Rød 0 min.
- Orange 15 min.
- Gul 60 min.
2. Tid fra triage til afsluttende samtale v/akutsygeplejerske*
- Grøn 180 min.
- Blå 240 min.
*kun gennnemført uddannelse som akutsygeplejerske giver kompetence til at afslutte patienter, som triageres grøn eller blå
3. Tid fra behandlingens start til revurdering - indtil den første lægelige vurdering er det sygeplejersken, der vurderer hyppighed af observationer jf denne VIP.
Lægen vurderer og ordinerer observationsniveau efter første lægesamtale.
Der henvises til triage-værktøjet (bilag 1) for uddybende oplysninger om handlinger og overvejelser på baggrund af triagen.
EWS – Early warning score
Første måling udføres, så vidt muligt, inden for ½ timer efter ankomst og vil i psykiatrisk akutmodtagelse ske i forlængelse af triagering. Intervallet til næste måling afhænger af den aktuelle score. Følgende vitale værdier indgår i EWS:
- Respirationsfrekvens
- Saturation
- Ilittilskud
- Temperatur
- Blodtryk
- Puls
- Bevidsthedsniveau
Der henvises til vejledningen Early Warning Score (EWS) - basale somatiske observationer af psykiatriske patienter - voksne. EWS udføres uafhængigt af det tildelte observationsniveau (se nedenfor).
Observationsniveauer – generelle principper
Triageringsfarven afgør hvor hyppigt patienten skal tilses. Observationsniveau gælder først når lægen har set patienten, besluttet indlæggelse og ordineret det første observationsniveau.
- ALM = Alment observation minimum 3 gange per vagt.
- SK60, SK30 og SK15 = Skærpet observation med max 60, 30 eller 15 minutters interval.
- KUV = Kontinuerlig observation uden visuel kontakt.
- KMV = Kontinuerlig observation med visuel kontakt.
- PS = Personlig skærmning uden samtykke.
- FVB = Fast vagt til bæltefikseret patient.
Der henvises til vejledningen Observationsniveauer i psykiatrien.
Triage af børn og unge:
Triage af den akutte patient < 18 år i akutmodtagelsen for børn og unge PC Glostrup.
Overordnet gælder triagering som for voksne.
Den lægelige vurdering foregår ved vagthavende BUC Glostrup.
Målsætning for tid fra triage til vurdering/behandlingsstart ved læge er dog 120 minutter for gul.
Specielt for børn og unge er, at de ofte er ledsaget af forældre eller anden voksen omsorgsperson (pædagog, lærer eller lignende). Kommer et barn eller ung uden ledsager sættes observattionsniveauet højere.
Læs også: Vagtinstruks på Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Glostrup
Ansvar og organisering
Det er ledelsens ansvar i de psykiatriske centre med akut modtagefunktion eller psykiatrisk skadestue at sikre:
- Tilstedeværelse af sygeplejersker i dag-, aften og nattevagt i de psykiatriske akutmodtagelser. De psykiatriske skadestuer dog kun i dag- og aftenvagt grundet nattelukning.
- At det anvendte triage-værktøj (bilag1) er kendt og anvendes til visitation, vurdering og prioritering af alle akutte patienter der henvender sig eller henvises.
Omfang og gyldighedsområde
Alle psykiatriske centre i Region Hovedstaden med akut modtagefunktion eller skadestue.
Bilag
Bilag 1 – Triage - instruks (A3)
Bilag1, Triage af den akutte patient i psykiatrien september 202... .pdf
Bilag 2 – ABCDE principper og parameter skala
Bilag 2, Triage af den akutte patient i psykiatrien okt 2022 Vtal Para.pdf