Stillingtagen til kombinationsbehandling med antipsykotika og methylphenidat

Vejledningens formål er at sikre, at der altid foreligger en speciallægevurdering inden en samtidig behandling med antipsykotika og methylphenidat opstartes. Formålet er ligeledes at beskrive, hvilke forudsætninger der bør ligge til grund for at påbegynde eller fortsætte kombinationsbehandlingen. Behandlingen er off-label da den videnskabelige evidens er begrænset for børne- og ungdomspsykiatrien (se reference 2), mens der for voksenpsykiatrien ikke er identificeret nogen kontrollerede videnskabelige studier. Denne vejledning skal derfor anvendes i forbindelse med enkeltstående ordinationer.

Tilbage til top

Vejledningens målgruppe er læger, der er ansat i Region Hovedstadens Psykiatri (børne- og ungdoms- og voksenpsykiatri).

Vejledningens anvendelsesområde omfatter patienter i behandling med methylphenidat hvor man overvejer eller allerede har begyndt en samtidig behandling med antipsykotika og i sjældnere tilfælde patienter i behandling med antipsykotika (med indikationen: ikke psykotiske lidelser), hvor man overvejer eller allerede har begyndt en samtidig behandling med methylphenidat.

Tilbage til top

Antipsykotika (N05A) for specifikke indikationer henvises til de pågældende produktresuméer.

Methylphenidat (NA06B) for specifikke indikationer henvises til produktresumé.

Tilbage til top

Trods begrænset videnskabelig evidens forekommer off-label brug af kombinationen i klinisk praksis.

Der kan være forskellige diagnoser, hvor det kan være relevant at forsøge med kombinationsbehandlingen. Det kan dreje sig om patienter der i tillæg til ADHD (F90) har flg. komorbide tilstande:

• Usocialiseret adfærdsforstyrrelse med udadreagerende eller aggressiv adfærd (F91.1)
• Svære angst tilstande (F40-42) hos patienter med autisme spektrum forstyrrelse (F84)
• Tourette’s syndrom (F95.2) eller svære kroniske motoriske tics eller lydtics (F95.1). 

I disse tilfælde skal nedenstående punkter være gældende:

• Speciallægen skal dokumentere:
  • begrundelsen for behandlingen
  • at grundmorbus og diagnostisk komorbiditet er afklaret
  • hvilke andre relevante behandlingstiltag er taget i overvejelse og om muligt afprøvet.

Rækkefølgen på ordinationerne i børne- og ungdomspsykiatrien vil være methylphenidat som monoterapi med indikationen ADHD (se reference 2 og 3), herefter vil et antipsykotikum kunne blive lagt til. Ved overtagelse af patienter i kombinationsbehandling, evt. ved faseovergangen fra børne-og ungdomspsykiatrien til voksenpsykiatrien, bør diagnoserne revurderes, med henblik på om patientens tilstand har ændret sig. 

De relative kontraindikationer for at supplere methylphenidat-behandling med et antipsykotikum er udvikling af psykotiske symptomer og risiko for metaboliske bivirkninger af det antipsykotiske lægemiddel. I situationer hvor patienten udvikler psykotiske symptomer under behandling med methylphenidat skal man, som alt overvejende hovedregel seponere methylphenidat eller som minimum reducere dosis. En evt. fortsættelse eller genoptagelse af behandlingen skal afhænge af en speciallæges stillingtagen til differentialdiagnoserne, specielt om patienten opfylder kriterier for en psykotisk tilstand (F20-29) eller en stofudløst psykose (F10.5-F19.5 eller F10.7-F19.7).

Hvis speciallægen  overvejer at udvikle en praksis for behandling af en større gruppe, skal det ske i henhold til Sundhedsstyrelsens gældende vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet idet behandlingen er off label (se reference 7).

Dokumentation

Udover ovenfor nævnte dokumentationskrav, skal behandlingen dokumenteres i henhold til Sundhedsstyrelsen gældende krav for medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser (se reference 5). Desuden skal speciallægens dokumentation omfatte hvilket målsymptom der behandles for samt en plan for den løbende revurdering af behandlingen ift. effekt og bivirkninger for begge præparater samt deres forventede samlede bidrag herunder evt. interaktioner.

I forhold til monitoreringen af bivirkninger ved antipsykotisk behandling henvises til Psykotiske tilstande hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling, mens der for methylphenidat henvises til algoritmen i bilag 1.

Tilbage til top

Centerledelsen er overordnet ansvarlig for implementering af ovenstående

Omfang og gyldighedsområde

Alle centre i Region Hovedstadens Psykiatri.

Tilbage til top

1. Psykotiske tilstande hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling
2. Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW, Corners CK, Emslie GJ, Jensen PS, McCracken JT, Swanson JM, Lopez M; Texas Consensus Conference Panel on Pharmacotherapy of Childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The Texas Children's Medication Algorithm Project: revision of the algorithm for pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Jun;45(6):642-57
3. Pliszaka S; AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 jul:46(7):894-921. 
4. Linton D, Barr A, Honer W, Procyshyn R; Antipsychotic and Psychostimulant Drug Combination Therapy in Attention Deficit/Hyperactivity and Disruptive Behavior Disorders: A Systematic Review of Efficacy and Tolerability. Curr Psychiatry Rep (2013) 15:355.
5. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser, VEJ nr. 9733 af 09/07/2019
6. Retningslinjer for diagnostik og behandling af ADHD hos voksne, december 2013
7. Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 11052 af 02/07/1999

Tilbage til top

Bilag, Observationsskema ved behandling med methylphenidat.docx

Tilbage til top